Fenómeno de Raynaud

Fenómeno de Raynaud (RP por sus siglas en inglés)

Es importante saber de que se trata fisiopatológicamente este fenómeno, cómo debemos empezar el estudio y como y cuando debemos actuar para evitar complicaciones, por tal razón en esta ocasión hablaremos del RP su definición, epidemiología, clasificación, fisiopatología, manifestaciones clínicas, enfoque diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Recordar que se darán datos claves y trascendentales, si se quiere profundizar se invita a leer la bibiliografía y lecturas recomendadas.

Definición

El RP se define como una respuesta vascular exagerada ante temperaturas frías o estrés emocional, produciendo un cambio de color trifásico característico generalmente en dedos de manos y pies que va del blanco (palidez), al azul (cianosis) y al rojo (rubicundez). Generalmente se acepta que haya al menos el cambio bifásico de color (palidez y cianosis) para definir la existencia de RP.

Nota: Según un consenso del 2011 la Royal Society of Medicina desaconseja el uso del término: Enfermedad de Raynaud o Síndrome de Raynaud y sólo se debería usar el término Fenómeno de Raynaud.

Epidemiología

Tiene una prevalencia de 3% a 12.5% en Hombres y de 20,6% en Mujeres.

Es más común en climas fríos, inicia en edades menores en la mujer y se relaciona con antecedentes familiares de RP. El tabaquismo es un factor de riesgo claramente asociado.

Clasificación

El RP se divide en primario y secundario.

Primario: Es el RP idiopático, que se produce caracteristicamente por una vasconstricción exagerada ante el frío o el estrés emocional, no presenta una enfermedad que explique el cuadro. Típicamente se da entre los 15 a 30 años, más en mujeres y con antecedentes familiares de RP. Pueden existir comorbilidades como hipertensión, diabetes, etc que agraven los ataques.

Secundario: Es el RP causado por alguna enfermedad, aunque generalmente es asociado con enfermedades autoinmunes también otros tipos pueden producirla,entre lo más relacionado con RP se encuentra:

- Enfermedades Autoinmunes: Destacan la Esclerosis Sistémica (ES), en la cual el RP se presenta en mas del 90%, incluso expertos creen que si un paciente no presenta RP se podría descartar ES. Otras enfermedades asociadas son la Enfermedad Mixta del Tejido conectivo (EMTC), Lupus eritematoso sistémico (LES), las miopatías inflamatorias, el S. Sjogren y la Atritis reumatoide.

- Fármacos: Destacan las anfetaminas y los agentes quimioterapéuticos.

- Enfermedades Hematológicas: Destacan la crioglobulinemia, la enfermedad por aglutininas frías, las policitemias, entre otras.

- Otros: Enfermedades arteriales oclusivas, hipotiroidismo, causas ocupacionales y ambientales de trauma vascular, neoplasias, etc.

Fisiopatología

Los mecanismos de respuesta vascular ante el frío, son controlados principalmente por un estimulo neural, hormonas circulantes, y liberación de sustancias por las celulas, principalmente el endotelio.  A grosso modo se puede resumir en un estimulo adrenergico, acción de hormonas vasoconstrictoras y el equilibrio de sustancias liberadas por el endotelio ante el frío local y el estrés emocional.

En el RP primario se ha asociado principalmente a una hierfunción de los recptores alfa 2C del musculo liso arteriolar que genera vasoconstricción exagerada.

En el RP secundario se ha asociado al daño estructural del endotelio generado por la patología, generando una alteración en la liberación de sustancias vasconstrictoras y vasodilatadoras, aumento de la agregabilidad plaquetario y aumento de los radicales libres.

Nota: Nunca olvidar!!..el RP primario se asocia a alteraciones FUNCIONALES y el RP secundario a alteraciones ESTRUCTURALES.

Manifestaciones Clínicas.

Típicamente ante un estímulo, ya sea frío o estrés emocional, de manera súbita inicia una percepción de frío en los dedos generalmente de la mano, inicialmente en un dedo y después se extiende a los demás, los más afectados son el dedo indice, el medio y el anular, cambiando de color hacia el pálido y luego hacia el cianótico persistiendo por 15 a 20 minutos, posteriormente se genera la reperfusión con la típica rubicundez local.  En la imagen se observa A: el inicio del cuadro con la palidez, B: la fase cianótica.

Imagen tomada de: Uptodate, Clinical manifestations and diagnosis of the Raynaud phenomenon Author, Fredrick M Wigley MD

Nota: El pulgar generalmente no se ve afectado, y si lo está, hay que pensar en RP secundario.

Otros síntomas que pueden acompañar al cambio de coloración, son: el dolor, el entumecimiento, percepción de picadas o agujas.

Enfoque Diagnóstico.

El diagnóstico del RP es totalmente clínico y se hace con el interrogatorio o en algunas ocasiones se le pide al paciente que lleve un diario y describa los síntomas, el tiempo de duración, las zonas afectadas, los desencadenantes y que si es posible tome fotografías del episodio. En general, podemos hacer el diagnóstico, si el paciente refiere sensibilidad al frío y cambio de color ante el estímulo.

Ya diagnosticado el RP debemos realizar una anamnesis y un examen físico completo para intentar diferenciar entre RP primario y RP secundario. Las características que debemos tener en cuenta para orientar el diagnóstico es:

RP primario:
- Edad más joven, generalmente < 30 años.
- Sexo femenino
- Componente genético
- Sin signos o síntomas de enfermedad subyacente
- Normalidad en la capilaroscopia
- Sin signos de gangrena o ulceras
- VSG negativo
- ANAs negativo

RP secundario:
- Mayor edad > 30 años
- Signos o síntomas de enfermedad subyacente
- Signos de ulceras en piel o cicatriz de gangrena
- Síntomas severos en la presentación del cuadro (generalmente, dolor intenso)
- Presentación inusual (compromete pulgar, unilateral)
- VSG postivo
- ANAs positvo

Hay que aclarar que el enfoque debe ser totalmente clínico y no es necesario examenes rutinarios de sangre. En la medidia de lo posible se debe realizar capilaroscopia a todas las personas con RP, principalmente a los que presenten en la Historia clínica características de RP secundario. Dependiendo de la historia clínica y el examen físico completo, se determina si tiene características de RP secundario y se procede a realizar examenes específicos y a remitir al especialista, en este caso reumatólogo. Los exámenes recomendados en primera instancia ante la sospecha de RP secundario son:
- Hemoleucograma completo
- VSG
- ANAs
- Complemento C3 y C4
- Anticuerpos específicos para Esclerosis Sistémica.

NOTA: En caso de presentación unilateral, lo recomendado es enviarle al paciente radiografía de torax o RMN, para investigar un sindrome de la salida del tórax.

Para términos prácticos el médico de atención primaria debe quedarse y manjar a los pacientes que cumplan criterios clínicos de RP primario y remitir a los pacientes con características de RP secundario.

Tratamiento

En este apartado se abordará principalmente el manejo del RP primario ya que el tratamiento del RP secundario se encamina hacia la enfermedad de base.

El primer paso para el manejo de los pacientes con RP es el cambio en el estilo de vida, se debe seguir las siguientes recomendaciones:

- Evitar las temperaturas frías
- Evitar el cambio abrupto de temperatura
- Mantener calientes las manos, por ejemplo con el uso de guantes de invierno.
- Saber como abortar una crisis, por ejemplo frotando las manos o poniéndolas en regiones calientes como las axilas
- Dejar de fumar
- Evitar algunos medicamentos tales como: Anfetaminas, sumatriptán, medicamentos con cafeina, metilfenidato, ergotamina, etc
- Evitar trabajos que incluyan vibración de las extremidades
- Evitar trauma repetido de los dedos
- Controlar el estrés emocional.

Tratamiento farmacológico: 

Calcioantagonistas (CCBs): Los más estudiados son la nifedipina y el amlodipino, han mostrado ser eficaces para el RP primario, aunque en el secundario son usados, tienen menos eficacia. Se recomienda las presentaciones de liberación retardada por la comodidad para los pacientes y el menor riesgo cardiovascular, los efectos adversos más comunes incluyen, edema, cefalea, mareo y taquicardia. Nifedipina (30 a 180 mg/día) Amlodipino (5 a 20 mg/día) se recomienda iniciar con la dosis más baja e ir titulando según respuesta.

Otros: En caso de no tolerar los CCBs, existen otros medicamentos que son se segunda linea, entre ellos:

- Inhibidores de la fosfodiesterasa 5, Sildenafil, en un estudio aleatorizado controlado doble ciego, se concluyó beneficio en la cicatrización de ulceras y en RP severo, faltan estudios para mejorar su evidencia.

- Prostaglandinas, El más estudiado es el iloprost, sus efectos adversos son similares a los CCBs, la EULAR las recomienda en pacientes refractarios a los CCBs.

- Nitratos tópicos, Su uso se asoció a disminución de la gravedad pero no de la frecuencia ni la duración.

- ARA2, Losartán, En un estudio se encontró que es más eficaz que la nifedipina, pero falta evidencia para recomedarlo.

- Antagonistas de los receptores alfa1, Prazosin, sus efectos adversos superan el beneficio.

- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, Fluoxetin, se podría usar en pacientes que no toleran la hipotensión de los otros medicamentos.

- Inyección de toxina botulinica, Falta evidencia, aunque hasta ahora ha resultado ser eficaz.

- Otros, Las estatinas, se han encontrado eficaces para tratar pacientes con ulceras digitales, la Aspirina, se usa comúnmente aunque la evidencia al respecto es muy baja, N- acetilcisteína se halló eficaz pero falta evidencia y el Bosentán (antagonista de los receptores de endotelina) la EULAR la recomienda en pacientes refractarios a CCBs y prstaglandinas.

Pronóstico

El pronóstico de la RP secundario depende de la enfermedad de base. El del RP primario es bueno, un tercio de los pacientes remiten en un lapso de 7 a 14 años, en la mayoría los síntomas no son de gravedad y son fáciles de manejar, en un pequeño porcentaje el RP genera un impacti significativo en la calidad de vida.



Espero sea de ayuda,

Jaime Alberto Gómez Rosero
Autor Blog.
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Bibliografía y lecturas recomendadas,

*  Farreras, Medicina Interna 17 edición, 2012, cap 126, esclerodermia.
* Manual SER, 2014, capitulo 30, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL FENÓMENO DE RAYNAUD J.J. ALEGRE SANCHO.
* Harrison, Medicina Interna, 18va Edición, 2012 Capitulo, 323 Esclerosis sistémica (esclerodermia) y trastornos relacionados ,John Varga.
* Goundry Beth, Bell Laura, Langtree Matthew,Moorthy Arumugam. Diagnosis and management of Raynaud’s phenomenon BMJ 2012; 344 :e289
* Uptodate, Clinical manifestations and diagnosis of the Raynaud phenomenon Author, Fredrick M Wigley MD, 2015
* Uptodate, Initial treatment of the Raynaud phenomenon AuthorFredrick M Wigley, MD, 2015.

Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Crohn (EC)

Esta afección pertenece a las enfermedades inflamatorias intestinales, junto con la colitis ulcerativa (CU). Esta última será revisada en otra ocasión, en la actual publicación se tratará la definición, epidemiología, etiología-fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la EC.

Definición.

La EC es una enfermedad gastrointestinal crónica que tiene un curso recurrente y una etiología actualmente desconocida, puede afectar a cualquier zona del tracto digestivo con predilección por la región ileocecal, produce inflamación en parches comprometiendo la totalidad de la pared (transmural).

Epidemiología.

Los datos epidemiológicos dependen de la zona del mundo, a pesar de tener una distribución global, la mayor tasa de incidencia y prevalencia es en el norte. Por ejemplo la incidencia en E.E.U.U es de 3,1 - 14,6 por 100.000 habitantes con una prevalencia de 26 a 199 por 100.000 habitantes. La incidencia más alta registrada la tiene Australia con 29,3 por 100.000 habitantes seguida por Canadá y el norte de Europa.
El pico de mayor incidencia es entre los 20 a 30 años con un pico menor entre los 60 a 80 años. Aunque no hay claridad en la variación en sexo, se dice que hay una leve predominancia en mujeres sobre los hombres, lo contrario sucede en la CU. Para términos prácticos es igual en ambos sexos.

Factores de riesgo (FR):
- Tabaquismo
- Antecedentes familiares de EC
- Gastroenteritis por salmonella o Campylobacter
- Obesidad (FR para gravedad, hospitalizaciones más que para el desarrollo de la enfermedad)
- Dieta alta en grasa y azucar refinada.
- ACOS, AINES, Antibióticos. (No hay evidencia suficiente en estos factores)

Factores protectores (FP):
- Actividad física
- Dieta alta en fibra, principalmente frutas.

Etiología - Fisiopatología.

Como dijimos anteriormente es de etiología desconocida, sin embargo se han asociado los factores de riesgo ya comentados previamente, en lo que a fisiopatología se refiere, se han planteado distintas hipótesis, pero lo mas sugerido es que la enfermedad se produce por un estimulo ambiental a una persona geneticamente susceptible.
La EC se caracteriza por una inflamación transmural y segmentaria, radiologica y endoscopicamente podemos dividirla según su compromiso en: ileal (30% a 40%), ileocólico (40% a 55%), cólico (15% a 25%). En la mayoría de pacientes con CU el recto esta comprometido, contrariamente en la EC esta zona esta respetada (con algunas excepciones). En un tercio de los pacientes se presenta lesiones perianales. Las ulceraciones caracteristicamente tienen forma serpintiginosa, son profundas comprometiendo incluso la serosa (siendo la base para la formación de fístulas) y forman la típica mucosa en empedrado con zonas ulceradas e islotes de mucosa inflamados intercaladas con zonas normales. La inflamación de la serosa puede generar adherencias entre asas intestinales y producir masas palpables, generalmente a nivel de fosa ilíaca derecha.

Normalmente ante los antígenos de la dieta y la flora intestinal hay un balanza entre el sistema inflamatoria y el anti-inflamatorio, la hipótesis más aceptada es que en una persona geneticamente susceptible se produce un disbalance a favor del sistema inflamatorio ante algún factor desencadenante, esto produce aumento de la permeabilidad  de la barrera intestinal, aumento de la actividad de los TLR, disminuye la eliminación de bacterias intestinales, reacción contra las bacterias de la flora normal, aumento de la inmunidad celular, principalmente se dice que es una reacción Th1 y Th17, aunque tambien tiene actividad Th2.

Manifestaciones clínicas:

Manifestaciones clínicas intestinales: Se dividen dependiendo la fase en la que se encuentre la enfermedad:

- Inflamatoria: El cuadro típico es el de dolor abdominal tipo cólico principalmente en cuadrante inferior derecho que se alivia con la defecación, episodios recurrentes de diarrea, febricula, perdida de peso que se da principalmente por anorexia y sitofobia (miedo a comer).

- Fibro-estenótica: Cuando la fase inflamatoria ha estado por mucho tiempo, genera fibrosis en la mucosa con estrechamiento de la luz, pasando de la clínica de diarrea frecuente a obstrucción crónica con estreñimiento con episodios de obstrucción aguda por espasmo e inflamación, En ocasiones se puede ver en la radiografía de abdomen con contraste oral el llamado "signo de la cuerda" (ver bibliografía para profundizar en este signo).

- Penetrante-fistulosa: Cuando se ha comprometido muchas veces la serosa, se puede generar fistulas, que tendrán su manifestación específica dependiendo las partes que comprometa, por ejemplo fístulas enterovesicales, generan ITU a repetición y menos frecuente fecaluria o neumaturia. Las fístulas enterovaginales, generan secreción maloliente y dispareunia. Las fístulas entero-cutáneas, generalmente se producen por cicatrices previas y generan secreción maloliente constante.

Nota: Cuando compromete el epitelio de absorción se producirán un sindrome malabsortivo completo, en el cual puede haber deficiencia de vitamina b12, hipocalcemia, hipomagnesemia, acido fólico, vitamina A, E y K. entre otras cosas. Las hemorragias masivas y hematoquezia no es tan común como en la CU. Si compromete la región perianal, presentará dolor, fisuras, fistulas ano-rectales y abscesos. Cuando hay compromiso del tracto digestivo superior los síntomas son neuseas, vomito y epigastralgia en muchas ocasiones los pacientes son diagnosticados con gastritis crónica H. pylori negativa y síndrome intestino irritable, hay que prestar mucha atención a estos pacientes. 


Manifestaciones clínicas extraintestinales:

- Dermatológicas: El eritema nodoso afecta al 15% de los pacientes y se relaciona con la actividad de la enfermedad, el pioderma gangrenoso es más raro y afecta más a los pacientes con CU, la estomatitis aftosa y lesiones bucales son comunes, también pueden verse afectados aunque más raramente de entidades como el síndrome de sweet, pioestomatitis vegetans, dermatitis vegetans, dermatosis neutrofilica y EC metastásico que son granulomas no caseificantes en la piel.

- Hepatobiliares: La colelitiasis es más frecuente que en las personas sin EC, ya que se produce secreción de bilis litógena, hay aumento de la incidencia de NAFLD (hígado graso). La colangitis esclerosante primaria es mas frecuente su asociación con CU que con EC.

- Reumatológicas: Tanto la artritis periférica como la sacroileítis-espondilitis anquilosante son mas comunes en EC que en CU, la artritis periferica generalmente es asimétrica, migratoria y de medianas y grandes articulaciones, se relaciona con la enfermedad inestinal, mientras que la artritis axial (Sacroileitis y EA) no se relacionan con la actividad intestinal.

- Oftalmológicas: los más comunes son: uveítis, conjuntivitis y epiescleritis.

- Urológicas:  Cálculos, obstrucción uretral y fístulas.

- Osteopatías: Aproximadamente entre el 3% al 30% presentan disminución de la masa osea, generada por la combinación de medicamentos (principalmente glucocorticoides), malabsorción e inflamación crónica con aumento del TNF alfa y activación aumentada de osteoclastos.

- Otros: Trastornos tromboembólicos, endocarditis, miocarditis, amiloidosis, etc (son raros).

Diagnóstico.

El diagnóstico de EC se establece con los hallazgos endoscópicos o imaginológicos en un paciente con historia clínica sugestiva de la enfermedad. Si en la presentación clínica refiere principalmente diarrea es de elección el diagnostico endoscópico, mientras que si es dolor abdominal, es de elección la imagen. El diagnóstico por tal es clínico y endoscópico o imaginológico, ayudado de pruebas de laboratorio.

Se recomienda las siguientes pruebas de laboratorio de manera inicial:

- Hemoleucograma
- Ionograma, función renal, función hepática
- Glucosa en ayunas.
- VSG, PCR
- Niveles de hierro y vitamina B12
- Si hay diarrea, coprológico y coprocultivo.

En cuanto a imagenes, la colonoscopia es aún el método de elección para realiza el diagnóstico ya que también permite tomar biopsias, se debe realizar siempre con ileoscopia, ya que es necesario ver la extensión de la enfermedad y además que si está afectado el ileon es diagnóstico de EC ya que CU no afecta el intestino delgado. Lo que podemos observar que nos oriente al diagnóstico son ulceras en sacabocados, serpentiginosas, aftas en la mucosa, alternadas con zonas de mucosa normal y el típico patrón en empedrado. La biopsia nos revela inflamación segmentaria y en ocasiones granulomas no caseificantes típicos de la EC.
El método de elección para evaluar intestino delgado es la enterografía por RNM, ya que nos permite ver también si hay fístulas, estenosis y abscesos, además no genera radiación.

En cuanto a los marcadores serológicos, contamos principalmente con dos, que son el pANCA (anticuerpos anti citoplasma del neutrófilo) y el ASCA (anticuerpos anti- sacaromyces cerevisiae). Falta evidencia sobre la utilidad de estos marcadores, tradicionalmente se ha dicho que el ASCA pertenece a la EC y pANCA a la CU. Por tal razón el patrón más común visto en EC es ASCA + / pANCA - . En algunos estudios se han encontrado ASCA + en enfermedad celiaca, en fibrosis quistica y en tuberculosis intestinal, evidenciando la poca especificidad de este marcador.

Tratamiento

Es importante saber algunas definiciones antes de hablar del tratamiento como tal, para la clasificación del estado general de la enfermedad la escala más utilizada es la de Montreal. Que se presenta a continuación.



Tomado de: JULIAO BANOS, Fabián et al. Fenotipo e historia natural de la enfermedad inflamatoria intestinal en un centro de referencia en Medellín-Colombia. Rev Col Gastroenterol[online]. 2010, vol.25, n.3 [cited  2015-09-08], pp. 240-251 . Available from: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-99572010000300003&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0120-9957.

Para clasificar la actividad de la enfermedad existen varias escalas, entre ellas Van Hees, Harvey-Bradshaw, pero la mas usada y conocida es la CDAI (Crohn's disease activity index) es decir la escala de actividad de la EC. la cual nos habla de remisión o inactividad con un CDAI < 150 y actividad con CDAI > 150 y este ultimo lo divide en leve, moderado y severa.

Leve: CDAI 150 a 220
Moderada: CDAI 220 a 450
Severa: CDAI > 450 

Remisión: Como habiamos dicho se refiere a un CDAI< 150. Se habla de remisión profunda cuando hay concordancia con remisión clínica y curación de mucosa en endoscopia. 


Recaída: se considera a la exacerbación o brote en un paciente ya diagnosticado, que se encontraba en
remisión espontánea o por tratamiento. La recaída temprana se considera antes de los 3 meses luego de
alcanzada la remisión. 

Corticorrefractario: pacientes con enfermedad activa pese a dosis de prednisolona ≥0.75 mg/kg/día por
4 semanas.

Corticodependiente: pacientes incapaces de reducir la dosis equivalente de prednisolona a <10mg/día
dentro de los 3 meses de iniciados los corticoides por recaída o aquellos que presenta recaída dentro de los 3 meses de finalizados los corticoides.

Recurrencia: se refiere a la reaparición de lesiones luego de una resección quirúrgica. La recurrencia puede evaluarse clínica y/o endoscópicamente.

En el manejo de estos pacientes hay que tener en cuenta todo lo comentado previamente, pero principalmente lo enfocaremos según a gravedad del brote, es decir en leve, moderado o severo dependiendo el CDAI.

En general hay dos estrategias de tratamiento para los pacientes con EC que son el step-up y el top-down, el primero tiene como objetivo iniciar con medicamentos mas suaves con menos efectos adversos e ir subiendo de potencia dependiendo la respuesta clínica y el último inicia con los medicamentos más potentes y va bajando. El que más se recomienda por costo-beneficio y seguridad para el pacientes es el step-up, aunque hay autores que prefieren el otro.

El siguente algoritmo muestra el tratamiento recomendado:



Tomado de: Farreras, Medicina Interna 17 edición, 2012, cap 21, J Panés Diaz. Enfermedad Inflamatoria del Intestino.

Pronóstico.


En pacientes con EC, si bien la localización anatómica de las lesiones permanece bastante constante a lo largo del tiempo, el comportamiento de la enfermedad varía considerablemente. El cambio
más frecuente es del fenotipo inflamatorio (sin estenosis ni fístulas) al estenosante (27% de casos) o fistulizante (29% de casos). El 13%- 20% de los pacientes con EC tienen una enfermedad crónicamente activa, el 67%-73% tiene una actividad intermitente y sólo el 10%- 13% mantiene la remisión durante varios años. Tras 20 años el 70% de los pacientes habrán requerido algún tipo de intervención qui­rúrgica. La esperanza de vida de estos pacientes está ligeramente reducida.

Espero sea de ayuda,

Jaime Alberto Gómez Rosero
Autor Blog.



Bibliografía y lecturas recomendadas:


* JULIAO BANOS, Fabián et al. Fenotipo e historia natural de la enfermedad inflamatoria intestinal en un centro de referencia en Medellín-Colombia. Rev Col Gastroenterol[online]. 2010, vol.25, n.3 [cited  2015-09-08], pp. 240-251 . Available from: <http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-99572010000300003&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0120-9957.
* Farreras, Medicina Interna 17 edición, 2012, cap 21, J Panés Diaz. Enfermedad Inflamatoria del Intestino.
* Harrison 18va Edición, Capítulo 295, 2012.
* CERMENATI B, Tomás  y  CORTES A, Claudio. Signo de la cuerda en enfermedad inflamatoria intestinal. Rev. chil. radiol. [online]. 2012, vol.18, n.3 [citado  2015-09-08], pp. 137-139 . Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-93082012000300008&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0717-9308.  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082012000300008.
* Kalla Rahul, Ventham Nicholas T, Satsangi Jack,Arnott Ian D R. Crohn’s disease 2014; 349 :g6670
* Uptodate, Overview of the medical management of mild to moderate Crohn disease in adultsAuthorsRichard J Farrell, MD, Mark A Peppercorn, MD, Agosto, 2015

* Uptodate, Clinical manifestations, diagnosis and prognosis of Crohn disease in adults.Authors,Mark A Peppercorn, MD, Sunanda V Kane, MD, MSPH, FACG
* Conductas en Gastroenterología, Enfermedad de Crohn,servicio de gastroenterología Hospital San martín de la Plata, 2013.

Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)

Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)

La EPI es una enfermedad relativamente común, que por la falta de claridad en muchos aspectos hace que sea un tema difícil de definir y en muchas ocasiones se pasa por alto y suceden las complicaciones a largo plazo, en esta revisión corta, se pretender dar claves para el abordaje, dando la definición, epidemiología, fisiopatología y etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y complicaciones/pronóstico. Para profundizar en el tema se recomienda al lector revisar la bibliografía y lecturas recomendadas.

Definición

La Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) es una infección causante de inflamación de las estructuras genitales superiores (endometrio, tubas uterinas, ovarios o peritoneo pélvico). Causando respectivamente endometritis, salpingitis, ooforitis u ovaritis, absceso tubo-ovárico o pelviperitonitis. El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis es una perihepatitis como complicación de una EPI, algunos autores lo incluyen dentro del espectro EPI y no como una complicación. La salpingitis es el componente más importante de la EPI, en algunas ocasiones se ha propuesto la división de EPI de origen obstétrico y EPI de origen ginecológico, lo más común es que se use EPI como sinónimo de EPI de origen ginecológico.

Epidemiología.

Se calcula una incidencia de 10 casos por 1000 mujeres año en el grupo etario 15 a 40 años, aumentando a 20 por 1000 mujeres año, entre los 15 y 25 años. Para el 2001 se estimó mas de 750.000 casos de EPI en Estados Unidos. En las últimas dos décadas esta prevalencia ha ido declinando, debido al control en Salud Pública de las infecciones por Chlamydia y N. Gonorrhoeae.
Los factores de riesgo (FR) se dividen en FR para ITS (infección de transmisión sexual) y FR que facilita la EPI.

FR para ITS

- Edad menor de 25 años
- Menor edad en la primera relación sexual.
- Anticoncepción sin uso de métodos de barrera
- Nueva pareja sexual, múltiples parejas sexuales o pareja sexual sintomática.
- Ectopia cervical

FR que facilita EPI:

- EPI previa
- Coito durante menstruación
- Duchas vaginales
- Vaginosis bacteriana
- Dispositivo Intrauterino (DIU)

Fisiopatología y Etiología.

Se puede dividir a la EPI en aguda (< 30 días) y crónica (> 30 días), esta última causada principalmente por TB (tuberculosis) y algunos hongos, en esta revisión el objetivo es la EPI aguda.

Su fisiopatología se puede dividir en tres fases, una fase monomicrobiana causada por gérmenes de transmisión sexual, una fase polimicrobiana en la que se asocian microorganismos endógenos y en la tercera donde predominan los anaerobios.

Primera Fase: En esta fase gérmenes de transmisión sexual como N. Gonorrhea y Chlamydia  Trachomatis producen infección generalmente asintomática del tracto genital inferior. No esta totalmente entendido como ascienden al tracto genital superior, pero la hipótesis más aceptada para ello, es debido a los cambios hormonales de la ovulación que produce alteración del moco cervical, a la apertura del cervix en la menstruación o al coito transportando las bacterias junto con los espermatozoides, otra hipótesis plantea que la infección del tracto genital inferior por sí sola altera el tapón cervical y ascienden las bacterias espontáneamente. Al llegar al cérvix entran en las células de la mucosa y ejercen el daño, cuando el gérmen es el Gonococo la infección es más agresiva, asciende más rápido al endosalpinx y se extiende más, cuando es la Chlamydia es más lenta y menos inmunogénica.

Segunda Fase: La mayoría de mujeres sanas poseen en su flora normal, gérmenes patógenos como estreptococos, estafilococos, enterobacterias y anaerobios y no patógenos como las especies de lactibacilos. Cuando hay alteraciones en el microambiente vaginal y cervical se propicia para que puedan ascender y causar el daño, generalmente en las células previamente dañadas o alteradas por los gérmenes de transmisión sexual.

Tercera Fase: Cuando el cuadro se prolonga generalmente se propicia el ambiente para que haya colonización de los anaerobios de la flora normal.

Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son los gérmenes mas comúnmente identificados en la EPI en pacientes premenopausicas sexualmente activas. En este grupo también se ha encontrado como posible agente etiológico al Mycoplasma genitalium. Generalmente los raros casos de EPI en mujeres posmenopausicas son producidos por E. Coli o anaerobios del colon. Muchas veces el agente causal específico es desconocido. Por las anteriores razones la EPI es considerada una infección mixta. 

Manifestaciones Clínicas

Se puede dividir la EPI en subclínica y sintomática. La EPI subclínica, se caracteriza por una infección asintomática, que generalmente se descubre años después presentándose como una infertilidad de origen tubárico.

La EPI sintomática presenta síntomas variables, algunas veces severos y otra leves. El síntoma cardinal es el dolor pélvico generalmente bilateral que empeora con los movimientos pélvicos o con el coito característicamente no dura mas de dos semanas y se presenta finalizando la menstruación o algunos días después.  Pueden tener astenia y fiebre pero los síntomas generales no son característicos. Tipicamente las pacientes se presentan con flujo vaginal anormal. Ocasionalmente pueden presentarse con dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro derecho, que representa la perihepatitis o sindrome de Fitz-Hugh-Curtis. 

Al examen físico podemos encontrar dolor a la palpación de hemiabdomen inferior, flujo vaginal anormal, dolor a la movilización cervical, a la palpación anexial y bimanual del útero. Además con un hisopo de algodón en la punta cervical podemos evidenciar exudado mucopurulento (signo del hisopado positivo) o friabilidad cervical, que se traduce en sangrado epitelial columnar fácilmente inducido.

Diagnóstico

El diagnóstico tipicamente es una mezcla de juicio clínico y de laboratorios e imagen, ya que por si sólo no existe nada suficientemente sensible y específico. En caso de no contar con ayudas imaginológicas o de laboratorio, se recomienda que toda mujer joven sexualmente activa con dolor abdominal bajo, dolor anexial y a la movilización cervical se de tratamiento antibiótico empírico debido a las graves consecuencias.

Las pruebas de laboratorio que se deben pedir a una paciente con alta sospecha de EPI son:

- Prueba cualitativa de embarazo. (BHCG cualitativa)

- Examen microscópico de flujo vaginal

- Hemoleucograma completo con VSG (velocidad de sedimentación globular)

- PCR para C. trachomatis y N. Gonorrhoeae.

- Uroanalisis

- PCR (opcional)

- Tamizaje de VIH

- Antígeno de superficie para VHB *

- Tamizaje para sifilis *

*opcionales, dependiendo el protocolo de cada institución. 

La laparoscopia diagnóstica es una prueba útil para casos difíciles, es bastante específica pero poco sensible para endometritis y salpingitis leves. Segun expertos se recomienda en los siguientes casos:

- Paciente muy enferma en el cual el diagnóstico no está claro.

- Paciente que continúa enferma a pesar del tratamiento ambulatorio para EPI

- Paciente que no presenta mejoría después de 72 horas del tratamiento hospitalario.

La ultrasonografía transvaginal, se recomienda en paciente que se sospecha absceso tubo-ovárico. Por ejemplo paciente con VIH, los cuales tienen incidencia más alta de esta complicación. 

La CDC propone los siguientes elementos para reforzar el diagnóstico de EPI:

- Temperatura oral > 38.3 ºC

- Descarga cervical o vaginal mucopurulenta

- Presencia de abundantes glóbulos blancos en secreción vaginal

- VSG elevada.

- PCR elevada

y propone que en pacientes con dolor pélvico bajo y sensibilidad anexial se puede confirmar el diagnostico con uno o mas de los siguientes elementos:

- Endometritis o salpingitis en evaluación histológica de biopsia.

- Demostración de N. Gonorrhoeae o C. Trachomatis en el tracto genital

- Hallazgos de salpingitis visualizada en laparoscopia o laparotomía 

- liquido pelviperitoneal purulento sin otra fuente.

- Detección de bacterias patogénicas en tracto genital superior.

Nota: Nuevamente se aclara que el diagnóstico es una combinación de muchos hallazgos clínicos  paraclínicos o histológicos. Pero para iniciar tratamiento antibiótico empírico solo se necesita un alto indice de sospecha clínica.

Tratamiento

Se divide tratamiento ambulatorio u hospitalario para quien lo requiere. Los criterios de hospitalización son:

- Embarazo

- Falta de respuesta a medicamentos orales

- No adherencia a la terapia

- No tolera vía oral

- Enfermedad clínica severa 

- EPI complicada con abscesos pélvicos incluyendo absceso tubo-ovárico.

- Posible necesidad de cirugía tanto diagnóstica como terapéutica. 

Según la CDC el tratamiento de estos pacientes se debe hacer de la siguiente manera:

Pirmera línea en pacientes ambulatorios: Cualquiera de los siguientes con o sin metronidazol 500 mg dos veces al día por 14 días.

- Ceftriaxona 250 mg IM DU + Doxiciclina 100 mg VO dos veces al día/14 días.

- Cefoxitin 2 g IM DU + Probenecid 1 g VO DU + Doxiciclina 100 mg VO dos veces al día/14 días.

- Cefotaxime o Ceftizoxime 1 g IM DU + Doxiciclina 100 mg VO dos veces al día/14 días.

Pimera linea en pacientes hospitalizados:

- Cefoxitin 2 g IV c/6h o Cefotetan 2 g IV c/12h + Doxiciclina 100 mg VO 2 veces al dia/14 días.

- Clindamicina 900 mg IV c/8h + Gentamicina Dosis de carga 2 mg/kg IV seguido de mantenimiento 1.5 mg/kg c/8h. 

En 24 horas generalmente se puede cambiar a tratamiento oral. 

Nota: En alérgicos a la penicilina que no sean candidatos a cefalosporinas, usar el regimen con clindamicina+gentamicina a las dosis escritas previamente y a las 24 horas cambiar a doxiciclina VO por 14 días, en embarazadas se prefiere azitromicina 1 g oral en lugar de doxiciclina.

Complicaciones/Pronóstico

Las secuelas a largo plazo se presentan en el 25% de los casos y son: Infertilidad, embarazo ectópico (7%), dolor pélvico crónico (5% a 15%)  y EPI recurrente.  La infertilidad aumenta con el número de episodios, primera infección (10% a 15%), segunda infección (25% a 35%) y tercera infección (50% a 75%).

Espero sea de ayuda,

Jaime Alberto Gómez Rosero

Autor Blog.

Bibliografía y lecturas recomendadas:

* Obstetricia y ginecología J.Botero,A.Jubiz y G.Henao. 9na Edición, Capitulo 76 Enfermedad Pélvica Inflamatoria, Orlando Restrepo, CIB 2015.

* Crum-Cianflone, Nancy F.. (2015) Pelvic Inflammatory Disease. New England Journal of Medicine 373:7, 686-686.

* Wiesenfield HE, Hillier SL, Meyn LA, Amoregui AS, et al. Subclinical pelvic inflammatory disease and infertility. Obstet Gynecol. 2012. 120:37-43.

* Medscape, Pelvic Inflammatory Disease,Author: Suzanne Moore Shepherd, Mar, 2014

* Uptodate, Clinical features and diagnosis of pelvic inflammatory disease Author Mariam R Chacko, MD, Jul 2015.

* Uptodate, Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors, Author,Jonathan Ross, MD, Jul 2015

*Uptodate, Pelvic inflammatory disease: Treatment ,Author,Harold C Wiesenfeld, MD, CM, Jul 2015.

HIPERCALCEMIA

HIPERCALCEMIA

La hipercalcemia es un trastorno hidroelectrolítico común, el cual muchas veces se deja pasar por alto o se ignoran sus causas y complicaciones. En esta revisión corta sobre hipercalcemia veremos la definición, epidemiología, etiología y fisiopatología, enfoque diagnóstico, manifestaciones clínicas y tratamiento, para profundizar en el tema se recomienda al lector revisar la bibliografía y lecturas recomendadas al final.

Definición.

Se define como el aumento de dos desviaciones estándar por encima de la media en al menos dos muestras separadas por mínimo 1 semana en un período de 3 meses. La calcemia normal fluctúa entre 8,6 y 10,4 mg/dl. Para términos prácticos se define arbitrariamente hipercalcemia como un valor mayor o igual de 10,5 mg/dl, se debe repetir la medición para confirmar el diagnóstico. Según los valores de calcemia se puede diferenciar entre hipercalcemia leve (10,5 a 12,5 mg/dl), moderada (12,5 a 14,5 mg/dl) y severa (> 14,5 mg/dl). Hay autores que hablan de hipercalcemia severa o crisis hipercalcémica desde 14 mg/dl. Se debe recordar que la gravedad de la hipercalcemia, no sólo la dan los valores sino también la velocidad de instauración.

Epidemiología.

Por la falta de claridad en la definición y de estudios epidemiológicos no son totalmente conocidos sus valores en la población mundial, pero se describe como un trastorno común llegando a tener una prevalencia en el ámbito extrahospitalario del 1% y 5% en los pacientes hospitalizados. El 90% de los casos se debe a hiperparatiroidismo primario o malignidad, el 10% restante se debe a diferentes causas (ej. intoxicación con vitamina D, enfermedades granulomatosas, tiazidas, litio, síndrome alcalino lácteo, entre otras).

El hiperparatiroidismo primario tiene una incidencia anual de 0.2% en > de 60 años y una prevalencia aproximada de 1-7 casos por 1000 adultos, es dos a tres veces más común en mujeres que en varones y es considerada la causa más común de hipercalcemia.

La hipercalcemia relacionada con enfermedad maligna llamada también hipercalcemia humoral maligna es la segunda forma más común de hipercalcemia con una incidencia de 15 casos por 100.000. Es la causa más común de hipercalcemia en pacientes HOSPITALIZADOS.

Etiología y Fisiopatología.

La hipercalcemia se puede producir por aumento de la absorción intestinal, aumento de la resorción osea y/o    disminución de la eliminación renal. Generalmente los mecanismos son combinados. Según su fisiopatología se puede dividir a la hipercalcemia en mediada por PTH (Hormona paratiroidea) y no mediada por PTH.

Hiperparatiroidismo primario: En un 80% aproximadamente es producido por un adenoma único paratiroideo, en un 10 a 15% por hiperplasia de las paratiroides. El mecanismo de la producción de la hipercalcemia es mediada por la PTH, la cual estimula los osteoclastos, aumentando la resorción osea, aumenta la reabsorción de calcio en la nefrona distal (disminuyendo perdidas de calcio por orina), aumenta la excreción de fosfato en la nefrona proximal, aumenta la síntesis de vitamina D3 (1.25 dihidroxivitamina D) por tal razón aumenta indirectamente la absorción intestinal de calcio.

Malignidad: La hipercalcemia se produce hasta en el 20 a 30% de pacientes con cáncer. Se puede explicar por 4 mecanismos fisiopatológicos:

- Secreción de PTHrP (péptido relacionado con la PTH): Es el mecanismo más común, explica mas del 80% de los casos de hipercalcemia humoral maligna, este péptido secretado por algunos tumores (principalmente el escamocelular de pulmón, cérvix, esófago, renal, vejiga, mama, ovario y cabeza y cuello) actúa en el mismo receptor que la PTH.

- Hipercalcemia osteolítica local: Se produce en tumores sólidos que hacen metástasis óseas. Su mecanismo es la activación de osteoclastos por citoquinas y quimioquinas. Es el segundo mecanismo más común de hipercalcemia maligna.

- Secreción de 1.25(OH)VitD (calcitriol): Se produce principalmente por el linfoma Hodgkin y en algunos casos en no Hodgkin.

-  Producción ectópica de PTH: Mecanismo muy infrecuente.

Nota: La hipercalcemia disminuye la capacidad de concentración urinaria, generando deshidratación, altera la funnción de la esfera mental alterando la ingestión de líquidos, produce nauseas y vómito, aumentando la deshidratación, ésta última disminuyendo la excreción de calcio y generando un circulo vicioso Hipercalcemia-Deshidratación.

Enfoque Diagnóstico.

Se hará un enfoque por pasos:

Paso 1) Sabiendo que aproximadamente el 40 a 45% del calcio esta unido a proteínas principalmente la albúmina, en casos de hiper o hipoalbuminemia debe tomarse el calcio libre (ionizado) o corregir el calcio con la formula: Ca corregido = Ca medido + 0.8 (4 - albumina sérica).

Paso 2)  Repetir la medición de calcio sérico para confirmar el diagnóstico o revisar calcemias realizadas con anterioridad.

Paso 3) Orientar la etiología por las características clínicas, guiándose por los siguientes perfiles:
 a) Hiperparatiroidismo primario: Paciente asintomático, hipercalcemia crónica, niveles de calcio en el           limite superior o levemente aumentadas, mujer posmenopáusica, examen físico normal, sin causa obvia de hipercalcemia (ej alguna enfermedad granulomatosa), con historia familiar de hiperparatiroidismo y neoplasia endocrina múltiple. Hay que recordar que sólo son perfiles y no necesariamente deben cumplir todas las características.
b) Hipercalcemia humoral maligna: Paciente sintomático, con elevación moderada a severa de las concentraciones de calcio sérico, con diagnóstico de neoplasias, paciente con crisis hipercalcémica.

Paso 4) Orientar la etiología por laboratorio: El primer objetivo es aclarar si es una hipercalcemia mediada por PTH o no mediada por PTH. Si la PTH es > 55 pg/ml hacemos diagnóstico definitivo de hiperparatiroidismo primario, aunque algunos autores proponen hacer el diagnostico diferencial con Hipercalcemia hipocalciurica familiar benigna, midiendo el calcio urinario y depuración de creatinina. Si la PTH esta entre 20 y 55 pg/ml (normal-alta) aunque no está totalmente aceptada, la gran mayoría de artículos  lo aceptan como diagnóstico de Hiperparatiroidismo primario. Si está < 20 pg/ml se debe medir PTHrP y metabolitos de vitamina D. Si se éstas últimas están bajas, se debe medir TSH, vitamina A y electroforesis de proteinas para mieloma múltiple.

Nota: los metabolitos de vitamina D que son medibles son el 25(OH)vitD (Calcidiol) y el 1.25(OH)vitD (calcitriol), la elevación del primero nos habla posiblemente de una intoxicación por vitamina D generalmente con valores > 150 ng/ml, la elevación del segundo nos hace pensar en la producción extrarenal de vitamina D como enfermedad granulomatosa o linfoma.

Manifestaciones clínicas.

Generalmente los pacientes con niveles de calcio < 12 mg/dl son asintomáticos o presentan síntomas inespecíficos como fatiga, depresión y constipación, valores entre 12 y 14 mg/dl son muy sintomáticos cuando la elevación ha sido brusca y valores > 14 por lo general son muy sintomáticos y presentan la llamada crisis hipercalcémica. Las manifestaciones más comunes son:

Neuropsiquiátricas: Leves: Ansiedad, depresión, disfunción congnitiva; Graves: letargia, estupor, confusion y coma.

Gastrointestinales: Leves: Constipación, anorexia y nauseas; Severas: Pancreatitis y ulceras pépticas.

Musculoesqueléticas: Debilidad y dolor óseo.

Renales: Poliuria, nefrolitiasis, lesión renal aguda, enfermedad renal crónica.

Cardiovasculares: acortamiento del intervalo QT (arritmias en hipercalcemias severas), elevación del ST (simula IAMCEST), depósito de calcio en válvulas, hipertensión y cardiomiopatía.

Tratamiento.

Para la hipercalcemia leve asintomática o con síntomas inespecíficos no se requiere tratamiento de urgencias, y se recomienda aumentar la ingesta de liquidos, evitar dietas ricas en calcio, medicamentos como tiazidas, litio y evitar la inactividad física. Para la hipercalcemia moderada cronica o bien tolerada las mismas recomendaciones anteriores y para la hipercalcemia >14 mg/dl o mal tolerada se recomienda tratamiento de urgencias, de la siguiente manera:

1) Expansión de volumen con solución salina isotónica en un rango de 200 a 300 ml/hora para mantener un gasto urinario entre 100 y 150  ml/hora. No se recomienda dar diuréticos de asa.

2) Calcitonina a una dosis de 4 U/kg, si el paciente responde es sensible a la calcitonina y se recomienda repetir cada 6 a 12 horas a una dosis de 4 a 8 UI/kg.

3) Bifosfonatos: Acido Zoledrónico (AZ) 4mg IV en 15 minutos o Pamidronato 60 a 90 mg en 2 horas. El de elección es el AZ ya que tiene mejor evidencia que el Pamidronato.

Recomendaciones finales del tratamiento.

Los Glucocorticoides están reservados para hipercalcemias cuyo mecanismo sea el aumento del calcitriol, principalmente linfomas, sarcoidosis entre otras enfermedades granulomatosas.

El denosumab un anticuerpo monoclonal usado en osteoporosis, se podría usar en pacientes resistentes al AZ o que tenga contraindicado los bifosfonatos.

Después de la estabilización de la crisis hipercalcémica lo más importantes es controlar la enfermedad subyacente.

Espero sea de ayuda,

Jaime Alberto Gómez Rosero
Autor Blog.


Bibliografía y lecturas recomendadas:
* Capítulo 8,Enfermedad ósea metabólica, Dolores Shoback,MD.Greenspan, Endocrinología básica y  clínica, 9na Edición, 2012.
* Harrison 18va Edición, Capítulo 353, 2012.
* Hipercalcemia Maligna, Luis Gabriel González, HPTU.
* Hipercalcemia como Urgencia médica, J.A. Nuevo-Gonzalez, REEMO, 2009;18(3):51-5.
* The diagnosis and managment of hypercalcaemia  BMJ 2015;350:h2723.
* Uptodate,Diagnostic approach to hypercalcemia, Author,Elizabeth Shane, MD, Jul 2015
*  Uptodate, Treatment of hypercalcemia AuthorsElizabeth Shane, MD,James R Berenson, MD, Jul 2015.
*  Uptodate, Etiology of hypercalcemia, Author, Elizabeth Shane, MD, Jul 2015
*  Uptodate, Clinical manifestations of hypercalcemia, Author, Elizabeth Shane, MD, Jul 2015

Enfermedad del Hígado Graso No Alcohólico

Enfermedad del Hígado Graso No Alcohólico (NAFLD por sus siglas en inglés)

En esta revisión, nos centraremos en dar definiciones, en la epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. Como sabrán solo se darán los datos claves, de manera que al final se dará la bibliografía y lecturas recomendadas para profundizar en cada tema.

Definiciones:

Enfermedad del Hígado Graso No Alcohólico (NAFLD por sus siglas en inglés) se define como la presencia de esteatosis hepática en ausencia de consumo significante de alcohol o de causas secundarias. Es una enfermedad que puede progresar hasta cirrosis y carcinoma hepatocelular, siendo una importante causa de cirrosis criptógenica.

Se subdivide a su vez en Hígado Graso No Alcohólico (NAFL por sus siglas en inglés) que se define como la presencia de esteatosis sin inflamación o necrosis hepática y Esteatohepatitis No Alcohólica (NASH por sus siglas en inglés) que se define como la presencia de esteatosis con inflamación y/o necrosis hepática. Esta ultima es indistinguible histológicamente de la esteatohepatitis alcohólica.

Epidemiología:

NAFLD tiene una prevalencia reportada de 6% a 35% en la población mundial (con promedio del 20%). Si subdividimos las prevalencias se puede decir que NALF tiene una prevalencia de 30% y NASH del 5%. Es el desorden hepático más común en poblaciones occidentales industrializadas. La edad de aparición comúnmente es a los 40 a 50 años. En lo referente al sexo, algunos estudios han mostrado ser mayor en las mujeres, otros en los hombres, por lo cual no es claro, a pesar de esto la opinión de expertos dice que es mayor en mujeres que en hombres con una relación de 1.5 - 1.

Los factores de riesgo principales son: Diabetes mellitus tipo 2, obesidad/sobrepeso, dislipidemia, en general todo el complejo del síndrome metabólico.

Fisiopatología.

No está claramente dilucidada, pero la teoría más aceptada actualmente es la hipótesis del doble golpe, donde el primer golpe es responsable de la esteatosis hepática y el segundo golpe genera la inflamación y la fibrosis.

Primer Golpe: Se postula como primer golpe a la RI (resistencia a la insulina). Para entender como la RI produce este primer golpe es necesario conocer e metabolismo de las lipoproteinas, aquí va un pequeño resumen:

Normalmente las VLDL(ricas en TG) se sintetizan en el hígado, a través de la unión de TG (triglicéridos)con APOB100 entre otras cosas, este empaquetamiento de las VLDL se produce gracias a la MTTP (proteina transferidora de TG microsomales). Cuando salen del Higado, las VLDL interactúan con las LPL (lipoproteinlipasa) que disminuye la concentración de TG para usar los AGL (ácidos grasos libres) para producir energia a través de la  B-oxidación, o para almacenar en el tejido adiposo como TG. En ese momento se transforman en IDL, con aprox. la misma cantidad de TG y colesterol. El 50% de ese IDL se elimina a través del Higado, el otro 50% se transforma en LDL cuando interactúa con la lipasa hepática que retira más TG y queda una lipoproteína rica en colesterol. Este LDL se transporta hacia los tejidos que la necesitan, cuando hay exceso se acumula en los vasos sanguineos produciendo ateroesclerosis. Las HDL retiran este colesterol de los tejidos y los conduce al hígado donde se elimina. Las HDL a través de la Proteina de transferencia de esteres de colesterol (PTEC) transfiere colesterol a las VLDL y recibe TG por parte de estas, produciendo aumento del tamaño de las HDL y menor tamaño de las VLDL. La producción de VLDL y por ende de TG en el hígado es regulado por la Proteína de unión reguladora de la producción de esteroles (SERBPS por sus siglas en inglés) la cual si aumenta, aumenta la producción de TG.

Entendiendo lo anterior, podemos comprender como la RI produce el primer golpe, y es gracias a que la RI aumenta la expresión de la SERBPS, aumentando por ende la producción de TG, disminuye la actividad de las MTTP haciendo que disminuya el empaquetamiento de las VLDL y haciendo que se acumulen TG en los hepatocitos, además la RI aumenta la PTEC haciendo que las HDL queden tan grandes que sean captadas por el hígado y eliminadas (BAJO NIVEL DE HDL), que las VLDL queden pequeñas y densas, produciendo en consecuencia LDL pequeñas y densas (propias del SM) que son más aterogénicas y haciendo que exista todo el riesgo cardiovascular de estos pacientes. 

Segundo Golpe: Es el responsable de la inflamación, necrosis y fibrosis. Se plantean varios causantes.
- Lipotoxicidad de las AGL
- Resistencia a la insulina.
- Aumento de las citoquinas proinflamatorias.
- Susceptibilidad genética.
- otras.

Manifestaciones clínicas

Generalmente los pacientes son asintomáticos, algunos refieren fatiga, dolor en hipocondrio derecho, malestar abdominal. La historia típica de estos pacientes, generalmente es alguien entre 40 y 50 años, no consumidor de alcohol, que en unos exámenes de rutina, le salieron levemente elevadas las transaminasas, se le realiza imagen hepática mostrando esteatosis y se le realizan laboratorios descartando causas secundarias, en la mayoría de los casos son pacientes obesos, diabéticos y/o dislipidémicos.

Historia Natural

Se dice que el riesgo de que un NAFL avance a NASH es del 20 al 40% en 13 años y que de NASH avance a cirrosis es de 15 al 25% en el mismo tiempo, además se dice que el riesgo que un paciente con cirrosis avance a un hepatocarcinoma es del 7%.

Diagnóstico 

Para el diagnóstico es necesario cumplir tres criterios:
1) Evidencia de esteatosis por biopsia o por imagen.
2) Exclusión de consumo significativo de alcohol.
3) Exclusión de otras causas de esteatosis.

El gold standard para el dx es la biopsia, pero esta requiere un procedimiento invasivo, con más costos y con más efectos adversos, por lo cual en las personas que cumplen los siguientes criterios se realiza imagen diagnóstica:
- El resultado imaginológico es compatible con infiltración grasa.
- Otras causas de enfermedad hepática han sido excluidas.
- El paciente no tiene signos ni síntomas de cirrosis.
- El paciente no tiene alto riesgo de fibrosis o cirrosis.

Los pacientes que no cumplan con los anteriores criterios idealmente el dx debería hacerse por biopsia hepática. A pesar de no existir claridad absoluta sobre cuando ordenar biopsia, expertos proponen los siguientes criterios:

-Que tenga estigmas sugestivos de cirrosis o enfermedad hepática crónica.
- Esplenomegalia
- Citopenias.
- Ferritina sérica > 1.5 veces el valor máximo normal
- > 45 años obesas o con diabetes.

Posterior a la biopsia es posible estratificar la gravedad de la esteatosis y saber si existe fibrosis o cirrosis.
Existen varios scores para diferenciar esteatosis de esteatohepatitis, entre ellos el más usado es el NAS (NAFLD activity score)


Que tipo de imagen sirve para hacer el dx?

Puedo hacerlo con la Ultrasonografía, con la TAC (tomografía axial computarizada) o con IRM (Imagen por resonancia magnética). La ultrasonografía por ser más económico y de más facilidad, puede ser considerada como la primera opción, aunque tienen mejor sensibilidad la TAC y la IRM, principalmente en pacientes obesos.

Que pruebas de laboratorio debo mandar y para que?

Hay dos indicaciones claras de laboratorios, la primera es orientar el diagnóstico y su gravedad y la segunda  es excluir causa secundarias de enfermedad hepática.

Primera:

Examenes: Aminotransferasas, Bilirrubina total y directa, fosfatasa alcalina, GGT (gama glutamil transferasa), perfil lipídico, ácido úrico, ferritina.

Interpretación: La primera aclaración que se debe hacer es que la normalidad de estos examenes No descartan la patología. En estos pacientes normalmente encontramos aminotransferasas levemente elevadas generalmente de 2 a 5 veces el valor normal, con un coeficiente AST/ALT <1 (en la alcohólica es >1). Las bilirrubinas y la fosfatasa alcalina  generalmente están normales, la GGT puede estar levemente elevada, el perfil lipídico es la mayoría de veces el que se ve en la diabetes (TG altos, HDL bajo, LDL elevado, pequeño y denso). El ácido úrico y la ferritina pueden estar elevados, pudiendo significar un peor pronóstico.

Segunda: Anti-hep C, perfil de hepatitis B, Hepatitis A, hierro plasmático, ferritina, ANAS y ASMA.

Interpretación: En ocasiones estos anticuerpos pueden estar positivos en la NAFLD.

Tratamiento

Aunque se han probado múltiples terapias para el NAFLD, lo único que con gran evidencia mejora el pronóstico es la pérdida de peso, por tal razón TODO PACIENTE CON SOBREPESO/OBESIDAD QUE TENGA DIAGNÓSTICO DE NAFLD, DEBE BAJAR DE PESO!!!...lo recomendado es bajar 0.5 a 1kg por semana hasta que disminuye el 5% al 10% de su peso en 6 meses. No se recomienda bajar de peso de forma acelerada (> 1 kg / semana), ya que se demostró que empeora el pronóstico y las complicaciones. Se debe brindar la posibilidad de cx bariátrica para aquellos que tienen indicaciones y medicamentos (orlistat) para pacientes que a pesar de la dieta y el ejercicio no bajan el peso necesario.

Para el tratamiento farmacológico específico, debemos tener en cuenta que sólo esta indicado en pacientes con NASH pero no en pacientes con NAFL, en estos últimos sólo se debe recomendar bajar de peso y controlar los factores de riesgo cardiovasculares, si tiene diabetes, mejorar el control glucémico, si tiene dislipidemias iniciar tratamiento con estatinas, etc.

Los fármacos con mejor evidencia sobre esta patología son: la vitamina E y la pioglitazona. La guía 2012 de la AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) la AGA ( American Gastroenterological Association) y la ACG (American College of Gastroenterology) proponen que a todos los pacientes NO diabéticos que tengan NASH se les de 800 unidades/ día, varios estudios posteriores a la guía han visto que a estas dosis se aumenta la mortalidad por todas las causas en dichos pacientes, por tal razón opiniones de expertos recomiendan dar 400 unidades / día a pacientes No diabéticos ni enfermos coronarios con NASH y fibrosis confirmada por biopsia.

La pioglitazona resultó ser benéfica en mejorar el perfil hepático, pero por la falta de evidencia  y sus grandes efectos adversos, sólo se recomienda en pacientes diabéticos que tengan indicaciones de usar este medicamento.

Otros medicamentos estudiados:

- Losartán: Faltan estudios para ver su utilidad, se recomienda que en pacientes hipertensos con NASH se inicié este medicamento si esta indicado.
- Metformina: No se demostró beneficios histológicos con el uso de este medicamento.
- Ácido ursodesoxicólico y pentoxifilina: Faltan estudios.
- Omega 3: Faltan estudios, pero está indicado en pacientes con NASH más Hipertrigliceridemia.
- Orlistat: Está indicado en pacientes que no bajan de peso sólo con dieta y ejercicio.


Cuando remitir a estos pacientes?

Todo paciente con NASH debe remitirse a hepatólogo o internista. 
Los pacientes con NAFL pueden ser manejados y vigilados por el médico de atención primaria, si en algún momento presenta estigmas de cirrosis o elevan aminotransferasas mas de 2 veces el valor máximo normal, se debe en lo posible remitir para completar estudio.

Espero sea de ayuda,

Jaime Alberto Gómez Rosero
Autor Blog.

Bibliografía y lecturas recomendadas:

* 14º Curso de Actualización para Médicos Generales, Enfermedad del hígado graso no alcohólico, Elisa Bernal Sierra, 2014
* Conductas en Gastroenterología, Hígado graso no alcohólico,servicio de gastroenterología Hospital San martín de la Plata, 2013.
* Uptodate, Natural history and management of nonalcoholic fatty liver disease in adults, Authors Sunil G Sheth, MD Sanjiv Chopra, MD, MACP, 2015.
* Uptodate, Epidemiology, clinical features, and diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in adults, Authors Sunil G Sheth, MD, Sanjiv Chopra, MD, MACP, 2015
* Uptodate, Pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease,Author, David A Tendler, MD, 2014

Claves en medicina transfusional

Introducción

La medicina transfusional es un pilar importante del manejo en urgencias, hospitalización y cuidados críticos de los pacientes, es fundamental conocer lo clave relacionado con esta terapia.

En esta oportunidad veremos generalidades de los grupos sanguineos, componentes útiles de la sangre, indicaciones y contraindicaciones de su uso y reacciones post-transfusionales.

Generalidades grupos sanguíneos

Para esta terapia, los dos sistemas más importantes que debemos tener en cuenta son: el ABO y el Rh,  la razón de esto es la alta inmunogenicidad de sus antigenos, que es 50 a 100 veces respecto a los otros antigenos.

ABO

Este sistema esta constituido por dos antígenos el A y el B, son carbohidratos en una base de glucoproteica que se encuentra anclada a la membrana del eritrocito. Las varientes que pueden existir son: 1) que tenga el Ag A en su membrana 2) que tenga el Ag B en su membrana 3) que tenga los dos Ags A y B en su membrana o 4) que no tenga ninguno de ellos. En el caso que tenga el Ag A en la membrana, en el plasma habrán anticuerpos Anti-B, si tiene el Ag B tendrá en su plasma anticuerpos anti- A, si tiene los Ags A y B (AB) no tendrá anticuerpos contra ninguno de ellos y en el caso que no tenga ninguno de los Ags (O)  tendrá anticuerpos anti-A y anti-B. Por tal razón podemos decir que el grupo O (es decir aquel que no tiene Ags de este sistema) es el donador universal y el AB es el receptor universal.

Sistema Rh

Es el segundo sistema en importancia debido a que sus Antigenos son los que le siguen en inmunogenicidad a los antígenos del sistema ABO, en este sistema hablamos principalmente del Antigeno D, entonces los pacientes que presentan este Ag en la superficie del eritrocito se denominan Rh + y aquellos que no lo presentan son Rh -.

Las pruebas pretransfusionales van encaminadas a escoger el mejor tipo de sangre a transfundir dependiendo principalmente de los dos sistemas comentados previamente.

 En promedio se toman 450 ml de sangre total.

Componentes sanguineos en medicina transfusional.

- Celulas: Glóbulos rojos, glóbulos blancos, células madre, plaquetas, células dendríticas.
- Plasma: factores de la coagulación, gamaglobulinas, albúmina, fibronectina.

En esta revisión nos referiremos principalmente a los GR, plaquetas, plasma fresco congelado (PFC) y crioprecipitado.

Globulos rojos

Podemos obtenerlos en 3 formas:

* Concentrado de GR: se obetiene mediante centrifugación. Hematocrito (Hto) de aproximadamente 80%

* Hematíes lavados: Se lava con SS para quitar el plasma restante, beneficioso en pts con hipersensibilidad al plasma

* Hematíes leucoreducidos: se filtran los GR para disminuir la cantidad de leucocitos, se define como una concentración de leucocitos en 1 Unidad de GR < 5 x 10^6. Sus ventajas son principalmente disminuir la transmisión de infecciones intracelulares, disminuir la aloinmunización y la frecuencia de reacciones no hemolíticas.

*⁺+ Los componentes formes de la sangre se pueden irradiar, para evitar la enfermedad de injerto contra huésped. Con la irraddiación se consigue que entren al organismo del receptor leucocitos incapaces de madurar, y producir reacción inmunologica, aunque siguen siendo antigenicos, la principal indicación es para pacientes inmunosuprimidos.

Indicaciones: No existe una cifra exacta que nos indique transfusión de GR y depende de varios factores como la enfermedad de base, la edad, el estado actual, etc. En general varía entre 5 a 8 cuando hablamos de valores de Hb, valores como 5 son usados por ejemplo en anemia crónica ambulatoria y 8 en pacientes inestables, el valor de 7 g/dl ha sido usado históricamente como el umbral para transfundir. El resultado esperado es un incremento en 1g/dl de Hb o 3% del Hto en 24 post-tranfusión con 1 U de GR.

PLAQUETAS

Hay dos maneras de obtener plaquetas, la primera es a través de distintos donantes y obtenerla de la sangre total; la segunda es a través de aféresis.

Plaquetas de donante aleatorio (PDA): Una unidad contienen aproximadamente 7 x 10^10
Aféresis de plaquetas: Contiene aproximadamente 6 veces 1 unidad de (PDA)

En general se puede decir que 1 unidad de plaquetas eleva 5.000/uL de plaquetas, es decir que 6 unidades de concentrado de plaquetas o 1 unidad por aferesis las eleva en 30.000/uL. la dosis es de 1 unidad por cada 10 kg de peso corporal (en total aprox. de 6 plaquetas concentradas o 1 unidad de aferesis) es decir aprox. 3 a 4 x 10^11. Se espera que eleve 30.000 en los 10 minutos siguientes a la transfusión.

Existen dos indicaciones generales para usar plaquetas: profiláctica y terapéutica.

Profiláctica: En todos los pacientes con plaquetas < 10.000 deben recibir transfusión de plaquetas profilácticas, aquellos con fiebre o sepsis deben recibir la profilaxis cuando estén < 30.000, en pacientes con leucemia promielocitica aguda cuando esten entre 30.000 y 50.000.

Terapéutica: Se usa en pacientes que tienen sangrado activo o en aquellos a los cuales se les realizará algún procedimiento invasivo. En sangrado activo se sugiere mantener las plaquetas >50.000 y cuando haya CID >100.000. En procedimientos depende la intervención que se vaya a realizar. Se transfunde plaquetas con valores tan bajos como <20.000 en implantar catéter venoso central o tan altas como >100.000 en neurocirugía.

PLASMA

Se puede obtener por centrifugación o plasmaferesis.
Podemos dividirlo en Plasma fresco congelado (PFC) y crioprecipitado.

PFC: Se denomina así porque se debe congelar y mantener entre -0.4ºC a -18ºC . Una unidad de PFC contiene aprox. 200 U de cada factor de la coagulación. Una unidad de factor, se define como la cantidad de factor que hay en un ml de plasma.
Indicaciones: Necesidad de reponer múltiples factores de coagulación, reponer el plasma extraído en plasmaferesis terapéuticas, déficit de factores en sangrado operatorio, sangrado con prolongación de tiempos de coagulación y reversión rápida del efecto cumarínico.
La dosis: Para aportar un 30% de actividad para cada factor se debe administrar 10 a 15 ml de PFC x Kg de peso, cada unidad de PFC tiene aprox 250 ml.

CRIOPRECIPITADO: Se obtiene de la descongelacion del PFC, por cada unidad de PFC se obtiene 15 ml de crioprecipitado, el cual contiene 150mg de fibrinógeno, 80 U de F VIII, 40U de F XII y F von Willebrand.
Indicaciones: Disfibrinogenemias, hipofibrinogenemias o afibrinogenemias; Enf Von Willebrand y hemofilia.
Dosis: una unidad por cada 10 kg.

REACCIONES TRANSFUSIONALES

Se dividen en agudos <24h y tardíos >24h y además en Inmunológicos y No inmunológicos.

Agudos Inmunológicos:

-Reacción febril no hemolítica: Es la más frecuente, es un diagnóstico de exclusión, se manifiesta por fiebre y escalofríos, manejo sintomático.

-Reacción hemolítica aguda: Es la más grave, mortalidad del 50%, se da principalmente por incompatibilidad ABO, se manifiesta por fiebre, taquicardia, hipotensión,dolor toracico y lumbar, hiperbilirrubinemia, hemoglobinuria, se debe suspender de inmediato la transfusión e iniciar hidratación adecuada para proteger el riñón, el cual se afecta antes que los demás.

- Reacción alérgica: Puede ser algo local y leve como una urticaria o tan grave como anafilaxia, el manejo depende de la gravedad. En pacientes con antecedentes de urticaria transfusional se puede usar antihistaminicos previo a la transfusión.

- Lesión pulmonar aguda por transfusión (TRALI): Es un edema pulmonar no cardiogenico generalmente en las primeras 6 horas post-transfusión.

Agudos No inmunologicos:

- Hipotensión: principalmente en pacientes que vienen tomando IECAS, la presión se normaliza sin ninguna intervención y con poco riesgo para el paciente.

- Hipotermia: Cuando lo que se infunde esta congelado, puede inducir hipotermia, en estos casos se puede evitar intercalando un calentador.

- Infección: Lo mas importante en este ítem es la prevención  las infecciones virales han disminuido pero las bacterianas han aumentado.

- Sobrecarga hídrica: Se reduce regulando velocidad y volumen de la infusión, también son útiles el uso de diuréticos.

Tardío Inmunológico:

- Hemolisis tardia: No es clinicamente tan relevante, generalmente se descubre por pruebas posteriores que realiza el banco de sangre.

- Purpura post-transfusional: Se manifiesta por trombocitopenia 7 a 10 días después de una transfusión de plaquetas, debe evitarse dar una nueva transfusión de plaquetas porque empeora la trombocitopenia, cuando es muy marcada y clinicamente relevante se le debe aplicar inmunoglobulina IV y luego plasmaferesis.

- Aloinmunización.

- EICH: Se produce cuando linfocitos T transfundidos no son atacados pero si atacan el organismo del receptor. Se puede producir por dos circunstancias: Pacientes inmunodeprimidos y pacientes inmunocompetentes que reciben transfusión de donante familiar de primero o segundo grado de consanguinidad. Este ultimo se produce porque tienen el mismo HLA y por lo tanto el hospedador no ataca los linfocitos T transfundidos y los deja viables, si estos últimos detectan como extraño el organismo lo empiezan a atacar. Se manifiesta por fiebre, escalofrios, diarrea, dolor abdominal, alteración hepática y citopenias 10 a 15 días después de las transfusión  Se puede manejar con esteroides a dosis altas. Se previene con la irradiación de la transfusión o la no transfusión de donantes familiares.

Espero sea de ayuda,

Jaime Alberto Gómez Rosero
Autor Blog.


Bibliografía y lecturas recomendadas:

*Harrison 18va Edición Capitulo 113.
* Uptodate,Clinical and laboratory aspects of platelet transfusion therapy,Shan Yuan, MD
Dennis Goldfinger, MD, Jun 2015.

* XV curso de residentes medicina interna, medicina transfusional, Andres Camilo Mora Granja, 2015.

* Leukoreduced blood components: Advantages and strategies for its implementation in developing countries

R. R. Sharma, Neelam Marwaha Asian J Transfus Sci. 2010 January; 4(1): 3–8. doi: 10.4103/0973-6247.59384

PMCID: 

PMC2847337

* Lichtman, Marshall, Williams. Manual of hematology, 8th Edition Mc-Graw- HIll 2011.