HIPERCALCEMIA

HIPERCALCEMIA

La hipercalcemia es un trastorno hidroelectrolítico común, el cual muchas veces se deja pasar por alto o se ignoran sus causas y complicaciones. En esta revisión corta sobre hipercalcemia veremos la definición, epidemiología, etiología y fisiopatología, enfoque diagnóstico, manifestaciones clínicas y tratamiento, para profundizar en el tema se recomienda al lector revisar la bibliografía y lecturas recomendadas al final.

Definición.

Se define como el aumento de dos desviaciones estándar por encima de la media en al menos dos muestras separadas por mínimo 1 semana en un período de 3 meses. La calcemia normal fluctúa entre 8,6 y 10,4 mg/dl. Para términos prácticos se define arbitrariamente hipercalcemia como un valor mayor o igual de 10,5 mg/dl, se debe repetir la medición para confirmar el diagnóstico. Según los valores de calcemia se puede diferenciar entre hipercalcemia leve (10,5 a 12,5 mg/dl), moderada (12,5 a 14,5 mg/dl) y severa (> 14,5 mg/dl). Hay autores que hablan de hipercalcemia severa o crisis hipercalcémica desde 14 mg/dl. Se debe recordar que la gravedad de la hipercalcemia, no sólo la dan los valores sino también la velocidad de instauración.

Epidemiología.

Por la falta de claridad en la definición y de estudios epidemiológicos no son totalmente conocidos sus valores en la población mundial, pero se describe como un trastorno común llegando a tener una prevalencia en el ámbito extrahospitalario del 1% y 5% en los pacientes hospitalizados. El 90% de los casos se debe a hiperparatiroidismo primario o malignidad, el 10% restante se debe a diferentes causas (ej. intoxicación con vitamina D, enfermedades granulomatosas, tiazidas, litio, síndrome alcalino lácteo, entre otras).

El hiperparatiroidismo primario tiene una incidencia anual de 0.2% en > de 60 años y una prevalencia aproximada de 1-7 casos por 1000 adultos, es dos a tres veces más común en mujeres que en varones y es considerada la causa más común de hipercalcemia.

La hipercalcemia relacionada con enfermedad maligna llamada también hipercalcemia humoral maligna es la segunda forma más común de hipercalcemia con una incidencia de 15 casos por 100.000. Es la causa más común de hipercalcemia en pacientes HOSPITALIZADOS.

Etiología y Fisiopatología.

La hipercalcemia se puede producir por aumento de la absorción intestinal, aumento de la resorción osea y/o    disminución de la eliminación renal. Generalmente los mecanismos son combinados. Según su fisiopatología se puede dividir a la hipercalcemia en mediada por PTH (Hormona paratiroidea) y no mediada por PTH.

Hiperparatiroidismo primario: En un 80% aproximadamente es producido por un adenoma único paratiroideo, en un 10 a 15% por hiperplasia de las paratiroides. El mecanismo de la producción de la hipercalcemia es mediada por la PTH, la cual estimula los osteoclastos, aumentando la resorción osea, aumenta la reabsorción de calcio en la nefrona distal (disminuyendo perdidas de calcio por orina), aumenta la excreción de fosfato en la nefrona proximal, aumenta la síntesis de vitamina D3 (1.25 dihidroxivitamina D) por tal razón aumenta indirectamente la absorción intestinal de calcio.

Malignidad: La hipercalcemia se produce hasta en el 20 a 30% de pacientes con cáncer. Se puede explicar por 4 mecanismos fisiopatológicos:

- Secreción de PTHrP (péptido relacionado con la PTH): Es el mecanismo más común, explica mas del 80% de los casos de hipercalcemia humoral maligna, este péptido secretado por algunos tumores (principalmente el escamocelular de pulmón, cérvix, esófago, renal, vejiga, mama, ovario y cabeza y cuello) actúa en el mismo receptor que la PTH.

- Hipercalcemia osteolítica local: Se produce en tumores sólidos que hacen metástasis óseas. Su mecanismo es la activación de osteoclastos por citoquinas y quimioquinas. Es el segundo mecanismo más común de hipercalcemia maligna.

- Secreción de 1.25(OH)VitD (calcitriol): Se produce principalmente por el linfoma Hodgkin y en algunos casos en no Hodgkin.

-  Producción ectópica de PTH: Mecanismo muy infrecuente.

Nota: La hipercalcemia disminuye la capacidad de concentración urinaria, generando deshidratación, altera la funnción de la esfera mental alterando la ingestión de líquidos, produce nauseas y vómito, aumentando la deshidratación, ésta última disminuyendo la excreción de calcio y generando un circulo vicioso Hipercalcemia-Deshidratación.

Enfoque Diagnóstico.

Se hará un enfoque por pasos:

Paso 1) Sabiendo que aproximadamente el 40 a 45% del calcio esta unido a proteínas principalmente la albúmina, en casos de hiper o hipoalbuminemia debe tomarse el calcio libre (ionizado) o corregir el calcio con la formula: Ca corregido = Ca medido + 0.8 (4 - albumina sérica).

Paso 2)  Repetir la medición de calcio sérico para confirmar el diagnóstico o revisar calcemias realizadas con anterioridad.

Paso 3) Orientar la etiología por las características clínicas, guiándose por los siguientes perfiles:
 a) Hiperparatiroidismo primario: Paciente asintomático, hipercalcemia crónica, niveles de calcio en el           limite superior o levemente aumentadas, mujer posmenopáusica, examen físico normal, sin causa obvia de hipercalcemia (ej alguna enfermedad granulomatosa), con historia familiar de hiperparatiroidismo y neoplasia endocrina múltiple. Hay que recordar que sólo son perfiles y no necesariamente deben cumplir todas las características.
b) Hipercalcemia humoral maligna: Paciente sintomático, con elevación moderada a severa de las concentraciones de calcio sérico, con diagnóstico de neoplasias, paciente con crisis hipercalcémica.

Paso 4) Orientar la etiología por laboratorio: El primer objetivo es aclarar si es una hipercalcemia mediada por PTH o no mediada por PTH. Si la PTH es > 55 pg/ml hacemos diagnóstico definitivo de hiperparatiroidismo primario, aunque algunos autores proponen hacer el diagnostico diferencial con Hipercalcemia hipocalciurica familiar benigna, midiendo el calcio urinario y depuración de creatinina. Si la PTH esta entre 20 y 55 pg/ml (normal-alta) aunque no está totalmente aceptada, la gran mayoría de artículos  lo aceptan como diagnóstico de Hiperparatiroidismo primario. Si está < 20 pg/ml se debe medir PTHrP y metabolitos de vitamina D. Si se éstas últimas están bajas, se debe medir TSH, vitamina A y electroforesis de proteinas para mieloma múltiple.

Nota: los metabolitos de vitamina D que son medibles son el 25(OH)vitD (Calcidiol) y el 1.25(OH)vitD (calcitriol), la elevación del primero nos habla posiblemente de una intoxicación por vitamina D generalmente con valores > 150 ng/ml, la elevación del segundo nos hace pensar en la producción extrarenal de vitamina D como enfermedad granulomatosa o linfoma.

Manifestaciones clínicas.

Generalmente los pacientes con niveles de calcio < 12 mg/dl son asintomáticos o presentan síntomas inespecíficos como fatiga, depresión y constipación, valores entre 12 y 14 mg/dl son muy sintomáticos cuando la elevación ha sido brusca y valores > 14 por lo general son muy sintomáticos y presentan la llamada crisis hipercalcémica. Las manifestaciones más comunes son:

Neuropsiquiátricas: Leves: Ansiedad, depresión, disfunción congnitiva; Graves: letargia, estupor, confusion y coma.

Gastrointestinales: Leves: Constipación, anorexia y nauseas; Severas: Pancreatitis y ulceras pépticas.

Musculoesqueléticas: Debilidad y dolor óseo.

Renales: Poliuria, nefrolitiasis, lesión renal aguda, enfermedad renal crónica.

Cardiovasculares: acortamiento del intervalo QT (arritmias en hipercalcemias severas), elevación del ST (simula IAMCEST), depósito de calcio en válvulas, hipertensión y cardiomiopatía.

Tratamiento.

Para la hipercalcemia leve asintomática o con síntomas inespecíficos no se requiere tratamiento de urgencias, y se recomienda aumentar la ingesta de liquidos, evitar dietas ricas en calcio, medicamentos como tiazidas, litio y evitar la inactividad física. Para la hipercalcemia moderada cronica o bien tolerada las mismas recomendaciones anteriores y para la hipercalcemia >14 mg/dl o mal tolerada se recomienda tratamiento de urgencias, de la siguiente manera:

1) Expansión de volumen con solución salina isotónica en un rango de 200 a 300 ml/hora para mantener un gasto urinario entre 100 y 150  ml/hora. No se recomienda dar diuréticos de asa.

2) Calcitonina a una dosis de 4 U/kg, si el paciente responde es sensible a la calcitonina y se recomienda repetir cada 6 a 12 horas a una dosis de 4 a 8 UI/kg.

3) Bifosfonatos: Acido Zoledrónico (AZ) 4mg IV en 15 minutos o Pamidronato 60 a 90 mg en 2 horas. El de elección es el AZ ya que tiene mejor evidencia que el Pamidronato.

Recomendaciones finales del tratamiento.

Los Glucocorticoides están reservados para hipercalcemias cuyo mecanismo sea el aumento del calcitriol, principalmente linfomas, sarcoidosis entre otras enfermedades granulomatosas.

El denosumab un anticuerpo monoclonal usado en osteoporosis, se podría usar en pacientes resistentes al AZ o que tenga contraindicado los bifosfonatos.

Después de la estabilización de la crisis hipercalcémica lo más importantes es controlar la enfermedad subyacente.

Espero sea de ayuda,

Jaime Alberto Gómez Rosero
Autor Blog.


Bibliografía y lecturas recomendadas:
* Capítulo 8,Enfermedad ósea metabólica, Dolores Shoback,MD.Greenspan, Endocrinología básica y  clínica, 9na Edición, 2012.
* Harrison 18va Edición, Capítulo 353, 2012.
* Hipercalcemia Maligna, Luis Gabriel González, HPTU.
* Hipercalcemia como Urgencia médica, J.A. Nuevo-Gonzalez, REEMO, 2009;18(3):51-5.
* The diagnosis and managment of hypercalcaemia  BMJ 2015;350:h2723.
* Uptodate,Diagnostic approach to hypercalcemia, Author,Elizabeth Shane, MD, Jul 2015
*  Uptodate, Treatment of hypercalcemia AuthorsElizabeth Shane, MD,James R Berenson, MD, Jul 2015.
*  Uptodate, Etiology of hypercalcemia, Author, Elizabeth Shane, MD, Jul 2015
*  Uptodate, Clinical manifestations of hypercalcemia, Author, Elizabeth Shane, MD, Jul 2015