Claves en medicina transfusional

Introducción

La medicina transfusional es un pilar importante del manejo en urgencias, hospitalización y cuidados críticos de los pacientes, es fundamental conocer lo clave relacionado con esta terapia.

En esta oportunidad veremos generalidades de los grupos sanguineos, componentes útiles de la sangre, indicaciones y contraindicaciones de su uso y reacciones post-transfusionales.

Generalidades grupos sanguíneos

Para esta terapia, los dos sistemas más importantes que debemos tener en cuenta son: el ABO y el Rh,  la razón de esto es la alta inmunogenicidad de sus antigenos, que es 50 a 100 veces respecto a los otros antigenos.

ABO

Este sistema esta constituido por dos antígenos el A y el B, son carbohidratos en una base de glucoproteica que se encuentra anclada a la membrana del eritrocito. Las varientes que pueden existir son: 1) que tenga el Ag A en su membrana 2) que tenga el Ag B en su membrana 3) que tenga los dos Ags A y B en su membrana o 4) que no tenga ninguno de ellos. En el caso que tenga el Ag A en la membrana, en el plasma habrán anticuerpos Anti-B, si tiene el Ag B tendrá en su plasma anticuerpos anti- A, si tiene los Ags A y B (AB) no tendrá anticuerpos contra ninguno de ellos y en el caso que no tenga ninguno de los Ags (O)  tendrá anticuerpos anti-A y anti-B. Por tal razón podemos decir que el grupo O (es decir aquel que no tiene Ags de este sistema) es el donador universal y el AB es el receptor universal.

Sistema Rh

Es el segundo sistema en importancia debido a que sus Antigenos son los que le siguen en inmunogenicidad a los antígenos del sistema ABO, en este sistema hablamos principalmente del Antigeno D, entonces los pacientes que presentan este Ag en la superficie del eritrocito se denominan Rh + y aquellos que no lo presentan son Rh -.

Las pruebas pretransfusionales van encaminadas a escoger el mejor tipo de sangre a transfundir dependiendo principalmente de los dos sistemas comentados previamente.

 En promedio se toman 450 ml de sangre total.

Componentes sanguineos en medicina transfusional.

- Celulas: Glóbulos rojos, glóbulos blancos, células madre, plaquetas, células dendríticas.
- Plasma: factores de la coagulación, gamaglobulinas, albúmina, fibronectina.

En esta revisión nos referiremos principalmente a los GR, plaquetas, plasma fresco congelado (PFC) y crioprecipitado.

Globulos rojos

Podemos obtenerlos en 3 formas:

* Concentrado de GR: se obetiene mediante centrifugación. Hematocrito (Hto) de aproximadamente 80%

* Hematíes lavados: Se lava con SS para quitar el plasma restante, beneficioso en pts con hipersensibilidad al plasma

* Hematíes leucoreducidos: se filtran los GR para disminuir la cantidad de leucocitos, se define como una concentración de leucocitos en 1 Unidad de GR < 5 x 10^6. Sus ventajas son principalmente disminuir la transmisión de infecciones intracelulares, disminuir la aloinmunización y la frecuencia de reacciones no hemolíticas.

*⁺+ Los componentes formes de la sangre se pueden irradiar, para evitar la enfermedad de injerto contra huésped. Con la irraddiación se consigue que entren al organismo del receptor leucocitos incapaces de madurar, y producir reacción inmunologica, aunque siguen siendo antigenicos, la principal indicación es para pacientes inmunosuprimidos.

Indicaciones: No existe una cifra exacta que nos indique transfusión de GR y depende de varios factores como la enfermedad de base, la edad, el estado actual, etc. En general varía entre 5 a 8 cuando hablamos de valores de Hb, valores como 5 son usados por ejemplo en anemia crónica ambulatoria y 8 en pacientes inestables, el valor de 7 g/dl ha sido usado históricamente como el umbral para transfundir. El resultado esperado es un incremento en 1g/dl de Hb o 3% del Hto en 24 post-tranfusión con 1 U de GR.

PLAQUETAS

Hay dos maneras de obtener plaquetas, la primera es a través de distintos donantes y obtenerla de la sangre total; la segunda es a través de aféresis.

Plaquetas de donante aleatorio (PDA): Una unidad contienen aproximadamente 7 x 10^10
Aféresis de plaquetas: Contiene aproximadamente 6 veces 1 unidad de (PDA)

En general se puede decir que 1 unidad de plaquetas eleva 5.000/uL de plaquetas, es decir que 6 unidades de concentrado de plaquetas o 1 unidad por aferesis las eleva en 30.000/uL. la dosis es de 1 unidad por cada 10 kg de peso corporal (en total aprox. de 6 plaquetas concentradas o 1 unidad de aferesis) es decir aprox. 3 a 4 x 10^11. Se espera que eleve 30.000 en los 10 minutos siguientes a la transfusión.

Existen dos indicaciones generales para usar plaquetas: profiláctica y terapéutica.

Profiláctica: En todos los pacientes con plaquetas < 10.000 deben recibir transfusión de plaquetas profilácticas, aquellos con fiebre o sepsis deben recibir la profilaxis cuando estén < 30.000, en pacientes con leucemia promielocitica aguda cuando esten entre 30.000 y 50.000.

Terapéutica: Se usa en pacientes que tienen sangrado activo o en aquellos a los cuales se les realizará algún procedimiento invasivo. En sangrado activo se sugiere mantener las plaquetas >50.000 y cuando haya CID >100.000. En procedimientos depende la intervención que se vaya a realizar. Se transfunde plaquetas con valores tan bajos como <20.000 en implantar catéter venoso central o tan altas como >100.000 en neurocirugía.

PLASMA

Se puede obtener por centrifugación o plasmaferesis.
Podemos dividirlo en Plasma fresco congelado (PFC) y crioprecipitado.

PFC: Se denomina así porque se debe congelar y mantener entre -0.4ºC a -18ºC . Una unidad de PFC contiene aprox. 200 U de cada factor de la coagulación. Una unidad de factor, se define como la cantidad de factor que hay en un ml de plasma.
Indicaciones: Necesidad de reponer múltiples factores de coagulación, reponer el plasma extraído en plasmaferesis terapéuticas, déficit de factores en sangrado operatorio, sangrado con prolongación de tiempos de coagulación y reversión rápida del efecto cumarínico.
La dosis: Para aportar un 30% de actividad para cada factor se debe administrar 10 a 15 ml de PFC x Kg de peso, cada unidad de PFC tiene aprox 250 ml.

CRIOPRECIPITADO: Se obtiene de la descongelacion del PFC, por cada unidad de PFC se obtiene 15 ml de crioprecipitado, el cual contiene 150mg de fibrinógeno, 80 U de F VIII, 40U de F XII y F von Willebrand.
Indicaciones: Disfibrinogenemias, hipofibrinogenemias o afibrinogenemias; Enf Von Willebrand y hemofilia.
Dosis: una unidad por cada 10 kg.

REACCIONES TRANSFUSIONALES

Se dividen en agudos <24h y tardíos >24h y además en Inmunológicos y No inmunológicos.

Agudos Inmunológicos:

-Reacción febril no hemolítica: Es la más frecuente, es un diagnóstico de exclusión, se manifiesta por fiebre y escalofríos, manejo sintomático.

-Reacción hemolítica aguda: Es la más grave, mortalidad del 50%, se da principalmente por incompatibilidad ABO, se manifiesta por fiebre, taquicardia, hipotensión,dolor toracico y lumbar, hiperbilirrubinemia, hemoglobinuria, se debe suspender de inmediato la transfusión e iniciar hidratación adecuada para proteger el riñón, el cual se afecta antes que los demás.

- Reacción alérgica: Puede ser algo local y leve como una urticaria o tan grave como anafilaxia, el manejo depende de la gravedad. En pacientes con antecedentes de urticaria transfusional se puede usar antihistaminicos previo a la transfusión.

- Lesión pulmonar aguda por transfusión (TRALI): Es un edema pulmonar no cardiogenico generalmente en las primeras 6 horas post-transfusión.

Agudos No inmunologicos:

- Hipotensión: principalmente en pacientes que vienen tomando IECAS, la presión se normaliza sin ninguna intervención y con poco riesgo para el paciente.

- Hipotermia: Cuando lo que se infunde esta congelado, puede inducir hipotermia, en estos casos se puede evitar intercalando un calentador.

- Infección: Lo mas importante en este ítem es la prevención  las infecciones virales han disminuido pero las bacterianas han aumentado.

- Sobrecarga hídrica: Se reduce regulando velocidad y volumen de la infusión, también son útiles el uso de diuréticos.

Tardío Inmunológico:

- Hemolisis tardia: No es clinicamente tan relevante, generalmente se descubre por pruebas posteriores que realiza el banco de sangre.

- Purpura post-transfusional: Se manifiesta por trombocitopenia 7 a 10 días después de una transfusión de plaquetas, debe evitarse dar una nueva transfusión de plaquetas porque empeora la trombocitopenia, cuando es muy marcada y clinicamente relevante se le debe aplicar inmunoglobulina IV y luego plasmaferesis.

- Aloinmunización.

- EICH: Se produce cuando linfocitos T transfundidos no son atacados pero si atacan el organismo del receptor. Se puede producir por dos circunstancias: Pacientes inmunodeprimidos y pacientes inmunocompetentes que reciben transfusión de donante familiar de primero o segundo grado de consanguinidad. Este ultimo se produce porque tienen el mismo HLA y por lo tanto el hospedador no ataca los linfocitos T transfundidos y los deja viables, si estos últimos detectan como extraño el organismo lo empiezan a atacar. Se manifiesta por fiebre, escalofrios, diarrea, dolor abdominal, alteración hepática y citopenias 10 a 15 días después de las transfusión  Se puede manejar con esteroides a dosis altas. Se previene con la irradiación de la transfusión o la no transfusión de donantes familiares.

Espero sea de ayuda,

Jaime Alberto Gómez Rosero
Autor Blog.


Bibliografía y lecturas recomendadas:

*Harrison 18va Edición Capitulo 113.
* Uptodate,Clinical and laboratory aspects of platelet transfusion therapy,Shan Yuan, MD
Dennis Goldfinger, MD, Jun 2015.

* XV curso de residentes medicina interna, medicina transfusional, Andres Camilo Mora Granja, 2015.

* Leukoreduced blood components: Advantages and strategies for its implementation in developing countries

R. R. Sharma, Neelam Marwaha Asian J Transfus Sci. 2010 January; 4(1): 3–8. doi: 10.4103/0973-6247.59384

PMCID: 

PMC2847337

* Lichtman, Marshall, Williams. Manual of hematology, 8th Edition Mc-Graw- HIll 2011.