Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)

Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)

La EPI es una enfermedad relativamente común, que por la falta de claridad en muchos aspectos hace que sea un tema difícil de definir y en muchas ocasiones se pasa por alto y suceden las complicaciones a largo plazo, en esta revisión corta, se pretender dar claves para el abordaje, dando la definición, epidemiología, fisiopatología y etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y complicaciones/pronóstico. Para profundizar en el tema se recomienda al lector revisar la bibliografía y lecturas recomendadas.

Definición

La Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI) es una infección causante de inflamación de las estructuras genitales superiores (endometrio, tubas uterinas, ovarios o peritoneo pélvico). Causando respectivamente endometritis, salpingitis, ooforitis u ovaritis, absceso tubo-ovárico o pelviperitonitis. El síndrome de Fitz-Hugh-Curtis es una perihepatitis como complicación de una EPI, algunos autores lo incluyen dentro del espectro EPI y no como una complicación. La salpingitis es el componente más importante de la EPI, en algunas ocasiones se ha propuesto la división de EPI de origen obstétrico y EPI de origen ginecológico, lo más común es que se use EPI como sinónimo de EPI de origen ginecológico.

Epidemiología.

Se calcula una incidencia de 10 casos por 1000 mujeres año en el grupo etario 15 a 40 años, aumentando a 20 por 1000 mujeres año, entre los 15 y 25 años. Para el 2001 se estimó mas de 750.000 casos de EPI en Estados Unidos. En las últimas dos décadas esta prevalencia ha ido declinando, debido al control en Salud Pública de las infecciones por Chlamydia y N. Gonorrhoeae.
Los factores de riesgo (FR) se dividen en FR para ITS (infección de transmisión sexual) y FR que facilita la EPI.

FR para ITS

- Edad menor de 25 años
- Menor edad en la primera relación sexual.
- Anticoncepción sin uso de métodos de barrera
- Nueva pareja sexual, múltiples parejas sexuales o pareja sexual sintomática.
- Ectopia cervical

FR que facilita EPI:

- EPI previa
- Coito durante menstruación
- Duchas vaginales
- Vaginosis bacteriana
- Dispositivo Intrauterino (DIU)

Fisiopatología y Etiología.

Se puede dividir a la EPI en aguda (< 30 días) y crónica (> 30 días), esta última causada principalmente por TB (tuberculosis) y algunos hongos, en esta revisión el objetivo es la EPI aguda.

Su fisiopatología se puede dividir en tres fases, una fase monomicrobiana causada por gérmenes de transmisión sexual, una fase polimicrobiana en la que se asocian microorganismos endógenos y en la tercera donde predominan los anaerobios.

Primera Fase: En esta fase gérmenes de transmisión sexual como N. Gonorrhea y Chlamydia  Trachomatis producen infección generalmente asintomática del tracto genital inferior. No esta totalmente entendido como ascienden al tracto genital superior, pero la hipótesis más aceptada para ello, es debido a los cambios hormonales de la ovulación que produce alteración del moco cervical, a la apertura del cervix en la menstruación o al coito transportando las bacterias junto con los espermatozoides, otra hipótesis plantea que la infección del tracto genital inferior por sí sola altera el tapón cervical y ascienden las bacterias espontáneamente. Al llegar al cérvix entran en las células de la mucosa y ejercen el daño, cuando el gérmen es el Gonococo la infección es más agresiva, asciende más rápido al endosalpinx y se extiende más, cuando es la Chlamydia es más lenta y menos inmunogénica.

Segunda Fase: La mayoría de mujeres sanas poseen en su flora normal, gérmenes patógenos como estreptococos, estafilococos, enterobacterias y anaerobios y no patógenos como las especies de lactibacilos. Cuando hay alteraciones en el microambiente vaginal y cervical se propicia para que puedan ascender y causar el daño, generalmente en las células previamente dañadas o alteradas por los gérmenes de transmisión sexual.

Tercera Fase: Cuando el cuadro se prolonga generalmente se propicia el ambiente para que haya colonización de los anaerobios de la flora normal.

Neisseria Gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son los gérmenes mas comúnmente identificados en la EPI en pacientes premenopausicas sexualmente activas. En este grupo también se ha encontrado como posible agente etiológico al Mycoplasma genitalium. Generalmente los raros casos de EPI en mujeres posmenopausicas son producidos por E. Coli o anaerobios del colon. Muchas veces el agente causal específico es desconocido. Por las anteriores razones la EPI es considerada una infección mixta. 

Manifestaciones Clínicas

Se puede dividir la EPI en subclínica y sintomática. La EPI subclínica, se caracteriza por una infección asintomática, que generalmente se descubre años después presentándose como una infertilidad de origen tubárico.

La EPI sintomática presenta síntomas variables, algunas veces severos y otra leves. El síntoma cardinal es el dolor pélvico generalmente bilateral que empeora con los movimientos pélvicos o con el coito característicamente no dura mas de dos semanas y se presenta finalizando la menstruación o algunos días después.  Pueden tener astenia y fiebre pero los síntomas generales no son característicos. Tipicamente las pacientes se presentan con flujo vaginal anormal. Ocasionalmente pueden presentarse con dolor en hipocondrio derecho irradiado a hombro derecho, que representa la perihepatitis o sindrome de Fitz-Hugh-Curtis. 

Al examen físico podemos encontrar dolor a la palpación de hemiabdomen inferior, flujo vaginal anormal, dolor a la movilización cervical, a la palpación anexial y bimanual del útero. Además con un hisopo de algodón en la punta cervical podemos evidenciar exudado mucopurulento (signo del hisopado positivo) o friabilidad cervical, que se traduce en sangrado epitelial columnar fácilmente inducido.

Diagnóstico

El diagnóstico tipicamente es una mezcla de juicio clínico y de laboratorios e imagen, ya que por si sólo no existe nada suficientemente sensible y específico. En caso de no contar con ayudas imaginológicas o de laboratorio, se recomienda que toda mujer joven sexualmente activa con dolor abdominal bajo, dolor anexial y a la movilización cervical se de tratamiento antibiótico empírico debido a las graves consecuencias.

Las pruebas de laboratorio que se deben pedir a una paciente con alta sospecha de EPI son:

- Prueba cualitativa de embarazo. (BHCG cualitativa)

- Examen microscópico de flujo vaginal

- Hemoleucograma completo con VSG (velocidad de sedimentación globular)

- PCR para C. trachomatis y N. Gonorrhoeae.

- Uroanalisis

- PCR (opcional)

- Tamizaje de VIH

- Antígeno de superficie para VHB *

- Tamizaje para sifilis *

*opcionales, dependiendo el protocolo de cada institución. 

La laparoscopia diagnóstica es una prueba útil para casos difíciles, es bastante específica pero poco sensible para endometritis y salpingitis leves. Segun expertos se recomienda en los siguientes casos:

- Paciente muy enferma en el cual el diagnóstico no está claro.

- Paciente que continúa enferma a pesar del tratamiento ambulatorio para EPI

- Paciente que no presenta mejoría después de 72 horas del tratamiento hospitalario.

La ultrasonografía transvaginal, se recomienda en paciente que se sospecha absceso tubo-ovárico. Por ejemplo paciente con VIH, los cuales tienen incidencia más alta de esta complicación. 

La CDC propone los siguientes elementos para reforzar el diagnóstico de EPI:

- Temperatura oral > 38.3 ºC

- Descarga cervical o vaginal mucopurulenta

- Presencia de abundantes glóbulos blancos en secreción vaginal

- VSG elevada.

- PCR elevada

y propone que en pacientes con dolor pélvico bajo y sensibilidad anexial se puede confirmar el diagnostico con uno o mas de los siguientes elementos:

- Endometritis o salpingitis en evaluación histológica de biopsia.

- Demostración de N. Gonorrhoeae o C. Trachomatis en el tracto genital

- Hallazgos de salpingitis visualizada en laparoscopia o laparotomía 

- liquido pelviperitoneal purulento sin otra fuente.

- Detección de bacterias patogénicas en tracto genital superior.

Nota: Nuevamente se aclara que el diagnóstico es una combinación de muchos hallazgos clínicos  paraclínicos o histológicos. Pero para iniciar tratamiento antibiótico empírico solo se necesita un alto indice de sospecha clínica.

Tratamiento

Se divide tratamiento ambulatorio u hospitalario para quien lo requiere. Los criterios de hospitalización son:

- Embarazo

- Falta de respuesta a medicamentos orales

- No adherencia a la terapia

- No tolera vía oral

- Enfermedad clínica severa 

- EPI complicada con abscesos pélvicos incluyendo absceso tubo-ovárico.

- Posible necesidad de cirugía tanto diagnóstica como terapéutica. 

Según la CDC el tratamiento de estos pacientes se debe hacer de la siguiente manera:

Pirmera línea en pacientes ambulatorios: Cualquiera de los siguientes con o sin metronidazol 500 mg dos veces al día por 14 días.

- Ceftriaxona 250 mg IM DU + Doxiciclina 100 mg VO dos veces al día/14 días.

- Cefoxitin 2 g IM DU + Probenecid 1 g VO DU + Doxiciclina 100 mg VO dos veces al día/14 días.

- Cefotaxime o Ceftizoxime 1 g IM DU + Doxiciclina 100 mg VO dos veces al día/14 días.

Pimera linea en pacientes hospitalizados:

- Cefoxitin 2 g IV c/6h o Cefotetan 2 g IV c/12h + Doxiciclina 100 mg VO 2 veces al dia/14 días.

- Clindamicina 900 mg IV c/8h + Gentamicina Dosis de carga 2 mg/kg IV seguido de mantenimiento 1.5 mg/kg c/8h. 

En 24 horas generalmente se puede cambiar a tratamiento oral. 

Nota: En alérgicos a la penicilina que no sean candidatos a cefalosporinas, usar el regimen con clindamicina+gentamicina a las dosis escritas previamente y a las 24 horas cambiar a doxiciclina VO por 14 días, en embarazadas se prefiere azitromicina 1 g oral en lugar de doxiciclina.

Complicaciones/Pronóstico

Las secuelas a largo plazo se presentan en el 25% de los casos y son: Infertilidad, embarazo ectópico (7%), dolor pélvico crónico (5% a 15%)  y EPI recurrente.  La infertilidad aumenta con el número de episodios, primera infección (10% a 15%), segunda infección (25% a 35%) y tercera infección (50% a 75%).

Espero sea de ayuda,

Jaime Alberto Gómez Rosero

Autor Blog.

Bibliografía y lecturas recomendadas:

* Obstetricia y ginecología J.Botero,A.Jubiz y G.Henao. 9na Edición, Capitulo 76 Enfermedad Pélvica Inflamatoria, Orlando Restrepo, CIB 2015.

* Crum-Cianflone, Nancy F.. (2015) Pelvic Inflammatory Disease. New England Journal of Medicine 373:7, 686-686.

* Wiesenfield HE, Hillier SL, Meyn LA, Amoregui AS, et al. Subclinical pelvic inflammatory disease and infertility. Obstet Gynecol. 2012. 120:37-43.

* Medscape, Pelvic Inflammatory Disease,Author: Suzanne Moore Shepherd, Mar, 2014

* Uptodate, Clinical features and diagnosis of pelvic inflammatory disease Author Mariam R Chacko, MD, Jul 2015.

* Uptodate, Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors, Author,Jonathan Ross, MD, Jul 2015

*Uptodate, Pelvic inflammatory disease: Treatment ,Author,Harold C Wiesenfeld, MD, CM, Jul 2015.

HIPERCALCEMIA

HIPERCALCEMIA

La hipercalcemia es un trastorno hidroelectrolítico común, el cual muchas veces se deja pasar por alto o se ignoran sus causas y complicaciones. En esta revisión corta sobre hipercalcemia veremos la definición, epidemiología, etiología y fisiopatología, enfoque diagnóstico, manifestaciones clínicas y tratamiento, para profundizar en el tema se recomienda al lector revisar la bibliografía y lecturas recomendadas al final.

Definición.

Se define como el aumento de dos desviaciones estándar por encima de la media en al menos dos muestras separadas por mínimo 1 semana en un período de 3 meses. La calcemia normal fluctúa entre 8,6 y 10,4 mg/dl. Para términos prácticos se define arbitrariamente hipercalcemia como un valor mayor o igual de 10,5 mg/dl, se debe repetir la medición para confirmar el diagnóstico. Según los valores de calcemia se puede diferenciar entre hipercalcemia leve (10,5 a 12,5 mg/dl), moderada (12,5 a 14,5 mg/dl) y severa (> 14,5 mg/dl). Hay autores que hablan de hipercalcemia severa o crisis hipercalcémica desde 14 mg/dl. Se debe recordar que la gravedad de la hipercalcemia, no sólo la dan los valores sino también la velocidad de instauración.

Epidemiología.

Por la falta de claridad en la definición y de estudios epidemiológicos no son totalmente conocidos sus valores en la población mundial, pero se describe como un trastorno común llegando a tener una prevalencia en el ámbito extrahospitalario del 1% y 5% en los pacientes hospitalizados. El 90% de los casos se debe a hiperparatiroidismo primario o malignidad, el 10% restante se debe a diferentes causas (ej. intoxicación con vitamina D, enfermedades granulomatosas, tiazidas, litio, síndrome alcalino lácteo, entre otras).

El hiperparatiroidismo primario tiene una incidencia anual de 0.2% en > de 60 años y una prevalencia aproximada de 1-7 casos por 1000 adultos, es dos a tres veces más común en mujeres que en varones y es considerada la causa más común de hipercalcemia.

La hipercalcemia relacionada con enfermedad maligna llamada también hipercalcemia humoral maligna es la segunda forma más común de hipercalcemia con una incidencia de 15 casos por 100.000. Es la causa más común de hipercalcemia en pacientes HOSPITALIZADOS.

Etiología y Fisiopatología.

La hipercalcemia se puede producir por aumento de la absorción intestinal, aumento de la resorción osea y/o    disminución de la eliminación renal. Generalmente los mecanismos son combinados. Según su fisiopatología se puede dividir a la hipercalcemia en mediada por PTH (Hormona paratiroidea) y no mediada por PTH.

Hiperparatiroidismo primario: En un 80% aproximadamente es producido por un adenoma único paratiroideo, en un 10 a 15% por hiperplasia de las paratiroides. El mecanismo de la producción de la hipercalcemia es mediada por la PTH, la cual estimula los osteoclastos, aumentando la resorción osea, aumenta la reabsorción de calcio en la nefrona distal (disminuyendo perdidas de calcio por orina), aumenta la excreción de fosfato en la nefrona proximal, aumenta la síntesis de vitamina D3 (1.25 dihidroxivitamina D) por tal razón aumenta indirectamente la absorción intestinal de calcio.

Malignidad: La hipercalcemia se produce hasta en el 20 a 30% de pacientes con cáncer. Se puede explicar por 4 mecanismos fisiopatológicos:

- Secreción de PTHrP (péptido relacionado con la PTH): Es el mecanismo más común, explica mas del 80% de los casos de hipercalcemia humoral maligna, este péptido secretado por algunos tumores (principalmente el escamocelular de pulmón, cérvix, esófago, renal, vejiga, mama, ovario y cabeza y cuello) actúa en el mismo receptor que la PTH.

- Hipercalcemia osteolítica local: Se produce en tumores sólidos que hacen metástasis óseas. Su mecanismo es la activación de osteoclastos por citoquinas y quimioquinas. Es el segundo mecanismo más común de hipercalcemia maligna.

- Secreción de 1.25(OH)VitD (calcitriol): Se produce principalmente por el linfoma Hodgkin y en algunos casos en no Hodgkin.

-  Producción ectópica de PTH: Mecanismo muy infrecuente.

Nota: La hipercalcemia disminuye la capacidad de concentración urinaria, generando deshidratación, altera la funnción de la esfera mental alterando la ingestión de líquidos, produce nauseas y vómito, aumentando la deshidratación, ésta última disminuyendo la excreción de calcio y generando un circulo vicioso Hipercalcemia-Deshidratación.

Enfoque Diagnóstico.

Se hará un enfoque por pasos:

Paso 1) Sabiendo que aproximadamente el 40 a 45% del calcio esta unido a proteínas principalmente la albúmina, en casos de hiper o hipoalbuminemia debe tomarse el calcio libre (ionizado) o corregir el calcio con la formula: Ca corregido = Ca medido + 0.8 (4 - albumina sérica).

Paso 2)  Repetir la medición de calcio sérico para confirmar el diagnóstico o revisar calcemias realizadas con anterioridad.

Paso 3) Orientar la etiología por las características clínicas, guiándose por los siguientes perfiles:
 a) Hiperparatiroidismo primario: Paciente asintomático, hipercalcemia crónica, niveles de calcio en el           limite superior o levemente aumentadas, mujer posmenopáusica, examen físico normal, sin causa obvia de hipercalcemia (ej alguna enfermedad granulomatosa), con historia familiar de hiperparatiroidismo y neoplasia endocrina múltiple. Hay que recordar que sólo son perfiles y no necesariamente deben cumplir todas las características.
b) Hipercalcemia humoral maligna: Paciente sintomático, con elevación moderada a severa de las concentraciones de calcio sérico, con diagnóstico de neoplasias, paciente con crisis hipercalcémica.

Paso 4) Orientar la etiología por laboratorio: El primer objetivo es aclarar si es una hipercalcemia mediada por PTH o no mediada por PTH. Si la PTH es > 55 pg/ml hacemos diagnóstico definitivo de hiperparatiroidismo primario, aunque algunos autores proponen hacer el diagnostico diferencial con Hipercalcemia hipocalciurica familiar benigna, midiendo el calcio urinario y depuración de creatinina. Si la PTH esta entre 20 y 55 pg/ml (normal-alta) aunque no está totalmente aceptada, la gran mayoría de artículos  lo aceptan como diagnóstico de Hiperparatiroidismo primario. Si está < 20 pg/ml se debe medir PTHrP y metabolitos de vitamina D. Si se éstas últimas están bajas, se debe medir TSH, vitamina A y electroforesis de proteinas para mieloma múltiple.

Nota: los metabolitos de vitamina D que son medibles son el 25(OH)vitD (Calcidiol) y el 1.25(OH)vitD (calcitriol), la elevación del primero nos habla posiblemente de una intoxicación por vitamina D generalmente con valores > 150 ng/ml, la elevación del segundo nos hace pensar en la producción extrarenal de vitamina D como enfermedad granulomatosa o linfoma.

Manifestaciones clínicas.

Generalmente los pacientes con niveles de calcio < 12 mg/dl son asintomáticos o presentan síntomas inespecíficos como fatiga, depresión y constipación, valores entre 12 y 14 mg/dl son muy sintomáticos cuando la elevación ha sido brusca y valores > 14 por lo general son muy sintomáticos y presentan la llamada crisis hipercalcémica. Las manifestaciones más comunes son:

Neuropsiquiátricas: Leves: Ansiedad, depresión, disfunción congnitiva; Graves: letargia, estupor, confusion y coma.

Gastrointestinales: Leves: Constipación, anorexia y nauseas; Severas: Pancreatitis y ulceras pépticas.

Musculoesqueléticas: Debilidad y dolor óseo.

Renales: Poliuria, nefrolitiasis, lesión renal aguda, enfermedad renal crónica.

Cardiovasculares: acortamiento del intervalo QT (arritmias en hipercalcemias severas), elevación del ST (simula IAMCEST), depósito de calcio en válvulas, hipertensión y cardiomiopatía.

Tratamiento.

Para la hipercalcemia leve asintomática o con síntomas inespecíficos no se requiere tratamiento de urgencias, y se recomienda aumentar la ingesta de liquidos, evitar dietas ricas en calcio, medicamentos como tiazidas, litio y evitar la inactividad física. Para la hipercalcemia moderada cronica o bien tolerada las mismas recomendaciones anteriores y para la hipercalcemia >14 mg/dl o mal tolerada se recomienda tratamiento de urgencias, de la siguiente manera:

1) Expansión de volumen con solución salina isotónica en un rango de 200 a 300 ml/hora para mantener un gasto urinario entre 100 y 150  ml/hora. No se recomienda dar diuréticos de asa.

2) Calcitonina a una dosis de 4 U/kg, si el paciente responde es sensible a la calcitonina y se recomienda repetir cada 6 a 12 horas a una dosis de 4 a 8 UI/kg.

3) Bifosfonatos: Acido Zoledrónico (AZ) 4mg IV en 15 minutos o Pamidronato 60 a 90 mg en 2 horas. El de elección es el AZ ya que tiene mejor evidencia que el Pamidronato.

Recomendaciones finales del tratamiento.

Los Glucocorticoides están reservados para hipercalcemias cuyo mecanismo sea el aumento del calcitriol, principalmente linfomas, sarcoidosis entre otras enfermedades granulomatosas.

El denosumab un anticuerpo monoclonal usado en osteoporosis, se podría usar en pacientes resistentes al AZ o que tenga contraindicado los bifosfonatos.

Después de la estabilización de la crisis hipercalcémica lo más importantes es controlar la enfermedad subyacente.

Espero sea de ayuda,

Jaime Alberto Gómez Rosero
Autor Blog.


Bibliografía y lecturas recomendadas:
* Capítulo 8,Enfermedad ósea metabólica, Dolores Shoback,MD.Greenspan, Endocrinología básica y  clínica, 9na Edición, 2012.
* Harrison 18va Edición, Capítulo 353, 2012.
* Hipercalcemia Maligna, Luis Gabriel González, HPTU.
* Hipercalcemia como Urgencia médica, J.A. Nuevo-Gonzalez, REEMO, 2009;18(3):51-5.
* The diagnosis and managment of hypercalcaemia  BMJ 2015;350:h2723.
* Uptodate,Diagnostic approach to hypercalcemia, Author,Elizabeth Shane, MD, Jul 2015
*  Uptodate, Treatment of hypercalcemia AuthorsElizabeth Shane, MD,James R Berenson, MD, Jul 2015.
*  Uptodate, Etiology of hypercalcemia, Author, Elizabeth Shane, MD, Jul 2015
*  Uptodate, Clinical manifestations of hypercalcemia, Author, Elizabeth Shane, MD, Jul 2015

Enfermedad del Hígado Graso No Alcohólico

Enfermedad del Hígado Graso No Alcohólico (NAFLD por sus siglas en inglés)

En esta revisión, nos centraremos en dar definiciones, en la epidemiología, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. Como sabrán solo se darán los datos claves, de manera que al final se dará la bibliografía y lecturas recomendadas para profundizar en cada tema.

Definiciones:

Enfermedad del Hígado Graso No Alcohólico (NAFLD por sus siglas en inglés) se define como la presencia de esteatosis hepática en ausencia de consumo significante de alcohol o de causas secundarias. Es una enfermedad que puede progresar hasta cirrosis y carcinoma hepatocelular, siendo una importante causa de cirrosis criptógenica.

Se subdivide a su vez en Hígado Graso No Alcohólico (NAFL por sus siglas en inglés) que se define como la presencia de esteatosis sin inflamación o necrosis hepática y Esteatohepatitis No Alcohólica (NASH por sus siglas en inglés) que se define como la presencia de esteatosis con inflamación y/o necrosis hepática. Esta ultima es indistinguible histológicamente de la esteatohepatitis alcohólica.

Epidemiología:

NAFLD tiene una prevalencia reportada de 6% a 35% en la población mundial (con promedio del 20%). Si subdividimos las prevalencias se puede decir que NALF tiene una prevalencia de 30% y NASH del 5%. Es el desorden hepático más común en poblaciones occidentales industrializadas. La edad de aparición comúnmente es a los 40 a 50 años. En lo referente al sexo, algunos estudios han mostrado ser mayor en las mujeres, otros en los hombres, por lo cual no es claro, a pesar de esto la opinión de expertos dice que es mayor en mujeres que en hombres con una relación de 1.5 - 1.

Los factores de riesgo principales son: Diabetes mellitus tipo 2, obesidad/sobrepeso, dislipidemia, en general todo el complejo del síndrome metabólico.

Fisiopatología.

No está claramente dilucidada, pero la teoría más aceptada actualmente es la hipótesis del doble golpe, donde el primer golpe es responsable de la esteatosis hepática y el segundo golpe genera la inflamación y la fibrosis.

Primer Golpe: Se postula como primer golpe a la RI (resistencia a la insulina). Para entender como la RI produce este primer golpe es necesario conocer e metabolismo de las lipoproteinas, aquí va un pequeño resumen:

Normalmente las VLDL(ricas en TG) se sintetizan en el hígado, a través de la unión de TG (triglicéridos)con APOB100 entre otras cosas, este empaquetamiento de las VLDL se produce gracias a la MTTP (proteina transferidora de TG microsomales). Cuando salen del Higado, las VLDL interactúan con las LPL (lipoproteinlipasa) que disminuye la concentración de TG para usar los AGL (ácidos grasos libres) para producir energia a través de la  B-oxidación, o para almacenar en el tejido adiposo como TG. En ese momento se transforman en IDL, con aprox. la misma cantidad de TG y colesterol. El 50% de ese IDL se elimina a través del Higado, el otro 50% se transforma en LDL cuando interactúa con la lipasa hepática que retira más TG y queda una lipoproteína rica en colesterol. Este LDL se transporta hacia los tejidos que la necesitan, cuando hay exceso se acumula en los vasos sanguineos produciendo ateroesclerosis. Las HDL retiran este colesterol de los tejidos y los conduce al hígado donde se elimina. Las HDL a través de la Proteina de transferencia de esteres de colesterol (PTEC) transfiere colesterol a las VLDL y recibe TG por parte de estas, produciendo aumento del tamaño de las HDL y menor tamaño de las VLDL. La producción de VLDL y por ende de TG en el hígado es regulado por la Proteína de unión reguladora de la producción de esteroles (SERBPS por sus siglas en inglés) la cual si aumenta, aumenta la producción de TG.

Entendiendo lo anterior, podemos comprender como la RI produce el primer golpe, y es gracias a que la RI aumenta la expresión de la SERBPS, aumentando por ende la producción de TG, disminuye la actividad de las MTTP haciendo que disminuya el empaquetamiento de las VLDL y haciendo que se acumulen TG en los hepatocitos, además la RI aumenta la PTEC haciendo que las HDL queden tan grandes que sean captadas por el hígado y eliminadas (BAJO NIVEL DE HDL), que las VLDL queden pequeñas y densas, produciendo en consecuencia LDL pequeñas y densas (propias del SM) que son más aterogénicas y haciendo que exista todo el riesgo cardiovascular de estos pacientes. 

Segundo Golpe: Es el responsable de la inflamación, necrosis y fibrosis. Se plantean varios causantes.
- Lipotoxicidad de las AGL
- Resistencia a la insulina.
- Aumento de las citoquinas proinflamatorias.
- Susceptibilidad genética.
- otras.

Manifestaciones clínicas

Generalmente los pacientes son asintomáticos, algunos refieren fatiga, dolor en hipocondrio derecho, malestar abdominal. La historia típica de estos pacientes, generalmente es alguien entre 40 y 50 años, no consumidor de alcohol, que en unos exámenes de rutina, le salieron levemente elevadas las transaminasas, se le realiza imagen hepática mostrando esteatosis y se le realizan laboratorios descartando causas secundarias, en la mayoría de los casos son pacientes obesos, diabéticos y/o dislipidémicos.

Historia Natural

Se dice que el riesgo de que un NAFL avance a NASH es del 20 al 40% en 13 años y que de NASH avance a cirrosis es de 15 al 25% en el mismo tiempo, además se dice que el riesgo que un paciente con cirrosis avance a un hepatocarcinoma es del 7%.

Diagnóstico 

Para el diagnóstico es necesario cumplir tres criterios:
1) Evidencia de esteatosis por biopsia o por imagen.
2) Exclusión de consumo significativo de alcohol.
3) Exclusión de otras causas de esteatosis.

El gold standard para el dx es la biopsia, pero esta requiere un procedimiento invasivo, con más costos y con más efectos adversos, por lo cual en las personas que cumplen los siguientes criterios se realiza imagen diagnóstica:
- El resultado imaginológico es compatible con infiltración grasa.
- Otras causas de enfermedad hepática han sido excluidas.
- El paciente no tiene signos ni síntomas de cirrosis.
- El paciente no tiene alto riesgo de fibrosis o cirrosis.

Los pacientes que no cumplan con los anteriores criterios idealmente el dx debería hacerse por biopsia hepática. A pesar de no existir claridad absoluta sobre cuando ordenar biopsia, expertos proponen los siguientes criterios:

-Que tenga estigmas sugestivos de cirrosis o enfermedad hepática crónica.
- Esplenomegalia
- Citopenias.
- Ferritina sérica > 1.5 veces el valor máximo normal
- > 45 años obesas o con diabetes.

Posterior a la biopsia es posible estratificar la gravedad de la esteatosis y saber si existe fibrosis o cirrosis.
Existen varios scores para diferenciar esteatosis de esteatohepatitis, entre ellos el más usado es el NAS (NAFLD activity score)


Que tipo de imagen sirve para hacer el dx?

Puedo hacerlo con la Ultrasonografía, con la TAC (tomografía axial computarizada) o con IRM (Imagen por resonancia magnética). La ultrasonografía por ser más económico y de más facilidad, puede ser considerada como la primera opción, aunque tienen mejor sensibilidad la TAC y la IRM, principalmente en pacientes obesos.

Que pruebas de laboratorio debo mandar y para que?

Hay dos indicaciones claras de laboratorios, la primera es orientar el diagnóstico y su gravedad y la segunda  es excluir causa secundarias de enfermedad hepática.

Primera:

Examenes: Aminotransferasas, Bilirrubina total y directa, fosfatasa alcalina, GGT (gama glutamil transferasa), perfil lipídico, ácido úrico, ferritina.

Interpretación: La primera aclaración que se debe hacer es que la normalidad de estos examenes No descartan la patología. En estos pacientes normalmente encontramos aminotransferasas levemente elevadas generalmente de 2 a 5 veces el valor normal, con un coeficiente AST/ALT <1 (en la alcohólica es >1). Las bilirrubinas y la fosfatasa alcalina  generalmente están normales, la GGT puede estar levemente elevada, el perfil lipídico es la mayoría de veces el que se ve en la diabetes (TG altos, HDL bajo, LDL elevado, pequeño y denso). El ácido úrico y la ferritina pueden estar elevados, pudiendo significar un peor pronóstico.

Segunda: Anti-hep C, perfil de hepatitis B, Hepatitis A, hierro plasmático, ferritina, ANAS y ASMA.

Interpretación: En ocasiones estos anticuerpos pueden estar positivos en la NAFLD.

Tratamiento

Aunque se han probado múltiples terapias para el NAFLD, lo único que con gran evidencia mejora el pronóstico es la pérdida de peso, por tal razón TODO PACIENTE CON SOBREPESO/OBESIDAD QUE TENGA DIAGNÓSTICO DE NAFLD, DEBE BAJAR DE PESO!!!...lo recomendado es bajar 0.5 a 1kg por semana hasta que disminuye el 5% al 10% de su peso en 6 meses. No se recomienda bajar de peso de forma acelerada (> 1 kg / semana), ya que se demostró que empeora el pronóstico y las complicaciones. Se debe brindar la posibilidad de cx bariátrica para aquellos que tienen indicaciones y medicamentos (orlistat) para pacientes que a pesar de la dieta y el ejercicio no bajan el peso necesario.

Para el tratamiento farmacológico específico, debemos tener en cuenta que sólo esta indicado en pacientes con NASH pero no en pacientes con NAFL, en estos últimos sólo se debe recomendar bajar de peso y controlar los factores de riesgo cardiovasculares, si tiene diabetes, mejorar el control glucémico, si tiene dislipidemias iniciar tratamiento con estatinas, etc.

Los fármacos con mejor evidencia sobre esta patología son: la vitamina E y la pioglitazona. La guía 2012 de la AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) la AGA ( American Gastroenterological Association) y la ACG (American College of Gastroenterology) proponen que a todos los pacientes NO diabéticos que tengan NASH se les de 800 unidades/ día, varios estudios posteriores a la guía han visto que a estas dosis se aumenta la mortalidad por todas las causas en dichos pacientes, por tal razón opiniones de expertos recomiendan dar 400 unidades / día a pacientes No diabéticos ni enfermos coronarios con NASH y fibrosis confirmada por biopsia.

La pioglitazona resultó ser benéfica en mejorar el perfil hepático, pero por la falta de evidencia  y sus grandes efectos adversos, sólo se recomienda en pacientes diabéticos que tengan indicaciones de usar este medicamento.

Otros medicamentos estudiados:

- Losartán: Faltan estudios para ver su utilidad, se recomienda que en pacientes hipertensos con NASH se inicié este medicamento si esta indicado.
- Metformina: No se demostró beneficios histológicos con el uso de este medicamento.
- Ácido ursodesoxicólico y pentoxifilina: Faltan estudios.
- Omega 3: Faltan estudios, pero está indicado en pacientes con NASH más Hipertrigliceridemia.
- Orlistat: Está indicado en pacientes que no bajan de peso sólo con dieta y ejercicio.


Cuando remitir a estos pacientes?

Todo paciente con NASH debe remitirse a hepatólogo o internista. 
Los pacientes con NAFL pueden ser manejados y vigilados por el médico de atención primaria, si en algún momento presenta estigmas de cirrosis o elevan aminotransferasas mas de 2 veces el valor máximo normal, se debe en lo posible remitir para completar estudio.

Espero sea de ayuda,

Jaime Alberto Gómez Rosero
Autor Blog.

Bibliografía y lecturas recomendadas:

* 14º Curso de Actualización para Médicos Generales, Enfermedad del hígado graso no alcohólico, Elisa Bernal Sierra, 2014
* Conductas en Gastroenterología, Hígado graso no alcohólico,servicio de gastroenterología Hospital San martín de la Plata, 2013.
* Uptodate, Natural history and management of nonalcoholic fatty liver disease in adults, Authors Sunil G Sheth, MD Sanjiv Chopra, MD, MACP, 2015.
* Uptodate, Epidemiology, clinical features, and diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease in adults, Authors Sunil G Sheth, MD, Sanjiv Chopra, MD, MACP, 2015
* Uptodate, Pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease,Author, David A Tendler, MD, 2014

Claves en medicina transfusional

Introducción

La medicina transfusional es un pilar importante del manejo en urgencias, hospitalización y cuidados críticos de los pacientes, es fundamental conocer lo clave relacionado con esta terapia.

En esta oportunidad veremos generalidades de los grupos sanguineos, componentes útiles de la sangre, indicaciones y contraindicaciones de su uso y reacciones post-transfusionales.

Generalidades grupos sanguíneos

Para esta terapia, los dos sistemas más importantes que debemos tener en cuenta son: el ABO y el Rh,  la razón de esto es la alta inmunogenicidad de sus antigenos, que es 50 a 100 veces respecto a los otros antigenos.

ABO

Este sistema esta constituido por dos antígenos el A y el B, son carbohidratos en una base de glucoproteica que se encuentra anclada a la membrana del eritrocito. Las varientes que pueden existir son: 1) que tenga el Ag A en su membrana 2) que tenga el Ag B en su membrana 3) que tenga los dos Ags A y B en su membrana o 4) que no tenga ninguno de ellos. En el caso que tenga el Ag A en la membrana, en el plasma habrán anticuerpos Anti-B, si tiene el Ag B tendrá en su plasma anticuerpos anti- A, si tiene los Ags A y B (AB) no tendrá anticuerpos contra ninguno de ellos y en el caso que no tenga ninguno de los Ags (O)  tendrá anticuerpos anti-A y anti-B. Por tal razón podemos decir que el grupo O (es decir aquel que no tiene Ags de este sistema) es el donador universal y el AB es el receptor universal.

Sistema Rh

Es el segundo sistema en importancia debido a que sus Antigenos son los que le siguen en inmunogenicidad a los antígenos del sistema ABO, en este sistema hablamos principalmente del Antigeno D, entonces los pacientes que presentan este Ag en la superficie del eritrocito se denominan Rh + y aquellos que no lo presentan son Rh -.

Las pruebas pretransfusionales van encaminadas a escoger el mejor tipo de sangre a transfundir dependiendo principalmente de los dos sistemas comentados previamente.

 En promedio se toman 450 ml de sangre total.

Componentes sanguineos en medicina transfusional.

- Celulas: Glóbulos rojos, glóbulos blancos, células madre, plaquetas, células dendríticas.
- Plasma: factores de la coagulación, gamaglobulinas, albúmina, fibronectina.

En esta revisión nos referiremos principalmente a los GR, plaquetas, plasma fresco congelado (PFC) y crioprecipitado.

Globulos rojos

Podemos obtenerlos en 3 formas:

* Concentrado de GR: se obetiene mediante centrifugación. Hematocrito (Hto) de aproximadamente 80%

* Hematíes lavados: Se lava con SS para quitar el plasma restante, beneficioso en pts con hipersensibilidad al plasma

* Hematíes leucoreducidos: se filtran los GR para disminuir la cantidad de leucocitos, se define como una concentración de leucocitos en 1 Unidad de GR < 5 x 10^6. Sus ventajas son principalmente disminuir la transmisión de infecciones intracelulares, disminuir la aloinmunización y la frecuencia de reacciones no hemolíticas.

*⁺+ Los componentes formes de la sangre se pueden irradiar, para evitar la enfermedad de injerto contra huésped. Con la irraddiación se consigue que entren al organismo del receptor leucocitos incapaces de madurar, y producir reacción inmunologica, aunque siguen siendo antigenicos, la principal indicación es para pacientes inmunosuprimidos.

Indicaciones: No existe una cifra exacta que nos indique transfusión de GR y depende de varios factores como la enfermedad de base, la edad, el estado actual, etc. En general varía entre 5 a 8 cuando hablamos de valores de Hb, valores como 5 son usados por ejemplo en anemia crónica ambulatoria y 8 en pacientes inestables, el valor de 7 g/dl ha sido usado históricamente como el umbral para transfundir. El resultado esperado es un incremento en 1g/dl de Hb o 3% del Hto en 24 post-tranfusión con 1 U de GR.

PLAQUETAS

Hay dos maneras de obtener plaquetas, la primera es a través de distintos donantes y obtenerla de la sangre total; la segunda es a través de aféresis.

Plaquetas de donante aleatorio (PDA): Una unidad contienen aproximadamente 7 x 10^10
Aféresis de plaquetas: Contiene aproximadamente 6 veces 1 unidad de (PDA)

En general se puede decir que 1 unidad de plaquetas eleva 5.000/uL de plaquetas, es decir que 6 unidades de concentrado de plaquetas o 1 unidad por aferesis las eleva en 30.000/uL. la dosis es de 1 unidad por cada 10 kg de peso corporal (en total aprox. de 6 plaquetas concentradas o 1 unidad de aferesis) es decir aprox. 3 a 4 x 10^11. Se espera que eleve 30.000 en los 10 minutos siguientes a la transfusión.

Existen dos indicaciones generales para usar plaquetas: profiláctica y terapéutica.

Profiláctica: En todos los pacientes con plaquetas < 10.000 deben recibir transfusión de plaquetas profilácticas, aquellos con fiebre o sepsis deben recibir la profilaxis cuando estén < 30.000, en pacientes con leucemia promielocitica aguda cuando esten entre 30.000 y 50.000.

Terapéutica: Se usa en pacientes que tienen sangrado activo o en aquellos a los cuales se les realizará algún procedimiento invasivo. En sangrado activo se sugiere mantener las plaquetas >50.000 y cuando haya CID >100.000. En procedimientos depende la intervención que se vaya a realizar. Se transfunde plaquetas con valores tan bajos como <20.000 en implantar catéter venoso central o tan altas como >100.000 en neurocirugía.

PLASMA

Se puede obtener por centrifugación o plasmaferesis.
Podemos dividirlo en Plasma fresco congelado (PFC) y crioprecipitado.

PFC: Se denomina así porque se debe congelar y mantener entre -0.4ºC a -18ºC . Una unidad de PFC contiene aprox. 200 U de cada factor de la coagulación. Una unidad de factor, se define como la cantidad de factor que hay en un ml de plasma.
Indicaciones: Necesidad de reponer múltiples factores de coagulación, reponer el plasma extraído en plasmaferesis terapéuticas, déficit de factores en sangrado operatorio, sangrado con prolongación de tiempos de coagulación y reversión rápida del efecto cumarínico.
La dosis: Para aportar un 30% de actividad para cada factor se debe administrar 10 a 15 ml de PFC x Kg de peso, cada unidad de PFC tiene aprox 250 ml.

CRIOPRECIPITADO: Se obtiene de la descongelacion del PFC, por cada unidad de PFC se obtiene 15 ml de crioprecipitado, el cual contiene 150mg de fibrinógeno, 80 U de F VIII, 40U de F XII y F von Willebrand.
Indicaciones: Disfibrinogenemias, hipofibrinogenemias o afibrinogenemias; Enf Von Willebrand y hemofilia.
Dosis: una unidad por cada 10 kg.

REACCIONES TRANSFUSIONALES

Se dividen en agudos <24h y tardíos >24h y además en Inmunológicos y No inmunológicos.

Agudos Inmunológicos:

-Reacción febril no hemolítica: Es la más frecuente, es un diagnóstico de exclusión, se manifiesta por fiebre y escalofríos, manejo sintomático.

-Reacción hemolítica aguda: Es la más grave, mortalidad del 50%, se da principalmente por incompatibilidad ABO, se manifiesta por fiebre, taquicardia, hipotensión,dolor toracico y lumbar, hiperbilirrubinemia, hemoglobinuria, se debe suspender de inmediato la transfusión e iniciar hidratación adecuada para proteger el riñón, el cual se afecta antes que los demás.

- Reacción alérgica: Puede ser algo local y leve como una urticaria o tan grave como anafilaxia, el manejo depende de la gravedad. En pacientes con antecedentes de urticaria transfusional se puede usar antihistaminicos previo a la transfusión.

- Lesión pulmonar aguda por transfusión (TRALI): Es un edema pulmonar no cardiogenico generalmente en las primeras 6 horas post-transfusión.

Agudos No inmunologicos:

- Hipotensión: principalmente en pacientes que vienen tomando IECAS, la presión se normaliza sin ninguna intervención y con poco riesgo para el paciente.

- Hipotermia: Cuando lo que se infunde esta congelado, puede inducir hipotermia, en estos casos se puede evitar intercalando un calentador.

- Infección: Lo mas importante en este ítem es la prevención  las infecciones virales han disminuido pero las bacterianas han aumentado.

- Sobrecarga hídrica: Se reduce regulando velocidad y volumen de la infusión, también son útiles el uso de diuréticos.

Tardío Inmunológico:

- Hemolisis tardia: No es clinicamente tan relevante, generalmente se descubre por pruebas posteriores que realiza el banco de sangre.

- Purpura post-transfusional: Se manifiesta por trombocitopenia 7 a 10 días después de una transfusión de plaquetas, debe evitarse dar una nueva transfusión de plaquetas porque empeora la trombocitopenia, cuando es muy marcada y clinicamente relevante se le debe aplicar inmunoglobulina IV y luego plasmaferesis.

- Aloinmunización.

- EICH: Se produce cuando linfocitos T transfundidos no son atacados pero si atacan el organismo del receptor. Se puede producir por dos circunstancias: Pacientes inmunodeprimidos y pacientes inmunocompetentes que reciben transfusión de donante familiar de primero o segundo grado de consanguinidad. Este ultimo se produce porque tienen el mismo HLA y por lo tanto el hospedador no ataca los linfocitos T transfundidos y los deja viables, si estos últimos detectan como extraño el organismo lo empiezan a atacar. Se manifiesta por fiebre, escalofrios, diarrea, dolor abdominal, alteración hepática y citopenias 10 a 15 días después de las transfusión  Se puede manejar con esteroides a dosis altas. Se previene con la irradiación de la transfusión o la no transfusión de donantes familiares.

Espero sea de ayuda,

Jaime Alberto Gómez Rosero
Autor Blog.


Bibliografía y lecturas recomendadas:

*Harrison 18va Edición Capitulo 113.
* Uptodate,Clinical and laboratory aspects of platelet transfusion therapy,Shan Yuan, MD
Dennis Goldfinger, MD, Jun 2015.

* XV curso de residentes medicina interna, medicina transfusional, Andres Camilo Mora Granja, 2015.

* Leukoreduced blood components: Advantages and strategies for its implementation in developing countries

R. R. Sharma, Neelam Marwaha Asian J Transfus Sci. 2010 January; 4(1): 3–8. doi: 10.4103/0973-6247.59384

PMCID: 

PMC2847337

* Lichtman, Marshall, Williams. Manual of hematology, 8th Edition Mc-Graw- HIll 2011.